HSE事故调查：目标、任务与方法

现代HSE文化侧重于主动工具——风险评估和行为审计。然而，对已发生事件的被动处理仍然是防止严重伤害的关键屏障。官方统计数据往往不能反映真实情况，掩盖了大量的微小伤害。在本次网络研讨会中，“Agropromkomplektatsiya”集团公司HSE部门负责人Vyacheslav Pachin详细解析了大型农业控股公司如何转变事故调查方法，将重点从寻找责任人转移到发现系统性故障上。

从记录微小伤害到系统性解决方案

公司变革的基础是拒绝隐瞒小事故并将其转为“家庭伤害”状态。演讲者强调，每起事故，包括微小伤害，都必须进行调查。这使得在隐患导致严重后果之前就能对其进行处理。为了确定危险的优先级，公司自主引入了Fine-Kinney风险评估方法，这有助于HSE专家更深入地了解生产流程和设备操作技术。

演讲的核心论点是：调查是一个寻找系统性原因和改进技术流程的团队过程，而不是惩罚工具。只有采用这种方法，生产人员和工程部门才会开始与HSE专家公开互动。

寻找根本原因的实用工具

Vyacheslav Pachin通过实例展示了如何通过依次应用三种分析工具来构建合乎逻辑的调查链。过程从收集事实开始，而不是提出假设。

• 5W1H方法。用于第一阶段，以尽可能准确地描述事件情况。通过回答“什么？哪里？何时？谁？为什么？如何？”等问题，工作组避免了模糊的表述。演讲者举了一个例子：详细的调查有助于弄清楚为什么传送带上的杂工会被割伤，而剔骨工却能安全工作。事实证明，剔骨工受到防刺穿的锁子甲围裙和手套的保护，而杂工使用的是普通的棉手套。在相邻区域引入防割凯夫拉手套彻底解决了这个问题。
• 4M分析（石川图）。收集到的事实按四个方向进行系统化：人、机器（设备）、方法（说明）和材料。在这个阶段，包括工长、工程师和安全部门在内的工作组会生成事故的所有可能原因，甚至不排除可能性很小的选项。
• “5个为什么”方法。应用于上一阶段确定的最可能原因，以深入挖掘导致危险情况的根本系统性故障。

措施横向部署的错误

找到根本原因并制定工程解决方案只是成功的一半。演讲详细探讨了一个员工在卫生检查站湿滑地板上摔倒的案例。调查进行得很正确：工作组发现了人体工程学问题，并改变了台阶的设计，加长了门槛。然而，几个月后，另一个车间发生了类似的事故。

这个例子清楚地证明了横向信息传递的至关重要性。纠正措施必须扩展到公司所有类似的区域和部门，并且必须迅速将吸取的教训传达给相关生产部门的负责人。

您将从本次网络研讨会中学到什么：

• 如何克服微小伤害记录的流于形式，并使其成为预防严重事故的工具？
• 应以何种顺序应用5W1H、4M分析和“5个为什么”方法以达到最大效果？
• 如何正确组建工作组并让工程技术人员参与调查过程？
• 为什么局部的纠正措施往往不能防止事故再次发生，以及如何建立车间之间的经验交流系统？
• 如何根据相邻工人的具体操作调整工作服以降低传送带上的受伤率？