HSE事故调查：目标、任务与方法
现代HSE文化侧重于主动工具——风险评估和行为审计。然而，对已发生事件的被动处理仍然是防止严重伤害的关键屏障。官方统计数据往往不能反映真实情况，掩盖了大量的微小伤害。在本次网络研讨会中，“Agropromkomplektatsiya”集团公司HSE部门负责人Vyacheslav Pachin详细解析了大型农业控股公司如何转变事故调查方法，将重点从寻找责任人转移到发现系统性故障上。
从记录微小伤害到系统性解决方案
公司变革的基础是拒绝隐瞒小事故并将其转为“家庭伤害”状态。演讲者强调，每起事故，包括微小伤害，都必须进行调查。这使得在隐患导致严重后果之前就能对其进行处理。为了确定危险的优先级，公司自主引入了Fine-Kinney风险评估方法，这有助于HSE专家更深入地了解生产流程和设备操作技术。
演讲的核心论点是：调查是一个寻找系统性原因和改进技术流程的团队过程，而不是惩罚工具。只有采用这种方法，生产人员和工程部门才会开始与HSE专家公开互动。
寻找根本原因的实用工具
Vyacheslav Pachin通过实例展示了如何通过依次应用三种分析工具来构建合乎逻辑的调查链。过程从收集事实开始，而不是提出假设。
- 5W1H方法。用于第一阶段，以尽可能准确地描述事件情况。通过回答“什么？哪里？何时？谁？为什么？如何？”等问题，工作组避免了模糊的表述。演讲者举了一个例子：详细的调查有助于弄清楚为什么传送带上的杂工会被割伤，而剔骨工却能安全工作。事实证明，剔骨工受到防刺穿的锁子甲围裙和手套的保护，而杂工使用的是普通的棉手套。在相邻区域引入防割凯夫拉手套彻底解决了这个问题。
- 4M分析（石川图）。收集到的事实按四个方向进行系统化：人、机器（设备）、方法（说明）和材料。在这个阶段，包括工长、工程师和安全部门在内的工作组会生成事故的所有可能原因，甚至不排除可能性很小的选项。
- “5个为什么”方法。应用于上一阶段确定的最可能原因，以深入挖掘导致危险情况的根本系统性故障。
措施横向部署的错误
找到根本原因并制定工程解决方案只是成功的一半。演讲详细探讨了一个员工在卫生检查站湿滑地板上摔倒的案例。调查进行得很正确：工作组发现了人体工程学问题，并改变了台阶的设计，加长了门槛。然而，几个月后，另一个车间发生了类似的事故。
这个例子清楚地证明了横向信息传递的至关重要性。纠正措施必须扩展到公司所有类似的区域和部门，并且必须迅速将吸取的教训传达给相关生产部门的负责人。
您将从本次网络研讨会中学到什么：
- 如何克服微小伤害记录的流于形式，并使其成为预防严重事故的工具？
- 应以何种顺序应用5W1H、4M分析和“5个为什么”方法以达到最大效果？
- 如何正确组建工作组并让工程技术人员参与调查过程？
- 为什么局部的纠正措施往往不能防止事故再次发生，以及如何建立车间之间的经验交流系统？
- 如何根据相邻工人的具体操作调整工作服以降低传送带上的受伤率？
评论 21
在选择美国海军方法之前，您尝试过哪些风险评估方法？
我们尝试过矩阵法。但为了更清晰地对风险进行分级，我们转向了费恩-金尼法。这使我们能够首先处理最关键的风险。
您是否向员工强调不仅在工作中，而且在日常生活中也要遵守安全要求？
在进行培训和宣传材料中，我们都强调了这一点。例如，我们制作了关于冬季安全驾驶的视频，关于冬季出行、炎热天气下采取的行动等的注意事项。在这些材料中，我们没有将规则划分为生产/日常生活。这些都是针对人类的一般安全规则。
根据您的事故调查方法论，如果员工在工作中受伤，谁有过错？
我们对原因进行详细分析。在调查过程中，可能会发现员工和管理者的不当行为。正如我所说，我们不是在寻找责任人。我们在流程、设备、方法论中寻找漏洞。真正的原因通常就在那里。
事故调查方法论是否规定了要评估职业健康与安全专家的行为，以确定其对所发生事件的影响？
我不知道您所指的是哪种评估形式。我可以告诉您，专家的行为将从履行职业健康与安全的组织要求（进行入职培训、准备培训文件、熟悉劳动条件专项评估及风险地图）和控制功能（在部门内进行的审计）等方面进行评估
请您介绍一下企业的结构以及职业健康与安全部门的结构。有多少名员工，有多少个独立的分支机构，有多少名职业健康与安全专家？工作量如何？
员工总数为1.1万人。在4个地区设有分支机构。该部门的总人数为30人（负责职业健康与安全以及消防安全、环境保护、工业安全等领域）。专家的工作量很大。额外的困难与业务的高度多样化（农作物种植、畜牧业、加工业）以及吸引专家到偏远地区有关。从积极的一面来看，可以说我们已经与管理层建立了对话机制，在必要且有充分理由的情况下，我们会扩充人员编制。
如果发生第三方对企业员工的攻击，该事件是否会被视为与工作相关？
我们肯定会进行调查，但是否关联将根据情况而定。
微小伤害的收集进展如何？
通过企业内的医疗中心。
您如何使员工熟悉事故的根本原因和纠正措施计划？是否总是有足够的人力和资金来实施旨在防止事件再次发生的措施？
我们在车间的5分钟会议上以及通过管理人员进行告知。目前人力和资金还是足够的。这里的问题可能更多在于如何让管理人员对此感兴趣。我尽量通过金钱和生产计划的完成以及公司形象来传达实施措施的必要性：任何受伤都意味着员工在工作场所的缺勤，这会带来无法完成计划的风险、加班费、人员的寻找和招聘。 + 社交网络以及员工居住地的负面影响。考虑到农村地区的人员短缺，这是至关重要的。
结果对公司来说，实施纠正措施成本更低：发放额外的个人防护装备（PPE）、购买工具等。
这是"基本"原因还是"根本"原因？)
是真正的原因！)
您是否以同样的方式调查微小创伤和事故？
大致相同。一切都取决于事件，有时原因一开始就很清楚，并且显而易见。在这种情况下，没有意义召集大型委员会并深究细节。
您是否也直接让发生事故的管理者参与进来？
不清楚我们要让他们参与什么？如果是调查，是的，如果是根据结果执行措施 - 毫无疑问，是的。
请问，在团队合作时，您是否考虑了所有类型的安全？
我们尽量考虑所有类型。我们在公司有很高的安全要求。有一个单独的生物安全方向。
有没有微小损伤随着时间推移变成损伤的情况？
没有过。根据约定，如果有人在挫伤（或其他小伤）的情况下去医疗机构，我们会将其登记为工伤。
我们发生过这样的事故，受害者不是按照工长或经理的指示前往某个地点，随后从高处坠落身亡。没有人派他去那里，那真的是在技术休息后短短几分钟的时间里，他走进去就发生了事故。这是工伤事故吗？
发生过类似的案例，但与高度无关。一名工人拆开了设备并爬了进去，不清楚为什么，这完全与他的活动无关。这被作为与工作相关的事故进行了调查。所有国家机构都参与了。
我们在生产中安装了许多视频监控摄像头，这对调查事件非常有帮助（在90%的案例中都有事件的录像）
您在运用“5问法”进行分析时，是否经常发现逻辑断层？您是如何应对的？
不经常。我尽量以理性的态度进行分析，并把这种方法教给同事。如果真正的根源在第2个或第3个“为什么”时就已经清楚了，就没有必要为了问5次而生编硬造，一直问到第5个。
所有员工都能看到"安全快报"吗？如果能，是通过什么方式提供的？
管理人员可以访问安全快报。我们会在车间的5分钟会议上以及通过管理人员来通知工人。
调查结果和事故发生的事实本身是否应用于实施其他安全文化发展工具中？
是的，有应用。我可以举一些例子，比如增加个人防护装备（PPE）。在发现坠落风险后，购买高处作业用的移动式梯子（舷梯）。在各部门制作安全动画视频。
企业中的所有管理人员是否都了解使用这种调查工具的必要性，您如何应对形式主义，以杜绝走过场的调查？
有时与一线管理人员的沟通会比较困难。为了杜绝形式主义，职业安全与健康专家发挥了主导作用。
与现场的职业健康安全专家互动的工具和方法有哪些？线上和线下会议的频率是多久一次？您如何激励现场的员工？您如何评估各地区职业健康安全专家的水平？
在各地区，我有确保现场日常运营工作的部门主管。我每周都会在线上召开例会。对于具体的运营任务，我们一天可能会通几次电话。我每个月都会亲自到访每个地区。我努力发展和培训这些专家。我们接入了一个专门的在线系统，在这个系统中，我为员工分配专业培训项目以及旨在发展管理技能的项目。公司提供物质和非物质的激励工具。员工可以在职位上获得晋升，已经有一批专家晋升为各地区的职业健康安全与环境保护部门的负责人。
农业领域是否有致命和重伤工伤事故的分析？
没有针对全行业的总体分析。企业不愿意分享此类信息。此外，行业内各企业的安全文化水平存在显著差异。
您是否根据调查所投入的资源程度对事件进行分级，还是对所有事件投入同等的资源？
我们会进行分级。但是考虑到组织结构和专家的分工，我暂时还没有遇到资源短缺的问题。如果有必要，我会亲自参与并进行调查。
您如何应对红色和橙色风险？
在可能的情况下，我们会降低风险。在不可能的情况下，我们会接受风险，进行额外的培训和简报，并对该区域建立更严格的控制。我们安排经验丰富的员工参与工作。
您如何评估人为错误的原因（人们总是非常希望以某人犯了错误并受伤来结束调查，但在这个错误背后总是有一系列的原因）？
在报告中，我们会尽可能描述行为的动机（仓促、对流程的无知、管理者的指示、蓄意违规等）。然后我们解决这些动机的原因。
您如何确定事故调查的委托人（即负责监督纠正措施并为此分配资源的人）？
我们由委员会签署报告。在报告中，我们注明了期限和责任人。
根据结果，责任人向职业健康与安全专家汇报。
如果调查过程复杂，我们会安排进度状态会议，并监控措施的执行过程。
您如何评估您的农业控股公司员工在职业健康与安全问题以及安全文化方面的参与度？
老实说，大概是带有大减号的4分或者带有大加号的3分。根据部门的不同，文化会有所差异。例如，在拥有现代设备、员工团队更年轻，最重要的是管理者也更年轻的工厂里，文化水平就比较高。管理者非常注重安全。在作物生产和运输领域灌输这种文化则比较困难，因为在那里具有“苏联作风”的人更难接受安全要求，甚至更难接受任何改变。我们通过职业技能竞赛和实际训练来让他们参与其中。
您是如何将微小工伤的调查结果传达给员工的？第二个问题是，您是否使用员工对员工的方法？（例如，受了微小工伤的员工，在车间下一次五分钟的会议上，走到同事们中间讲述这是如何发生的）
我们在车间的5分钟会议上以及通过管理人员进行传达。根据需要，我会与员工进行交谈：把他们聚集在工长室，播放关于该事件的视频（关于他们的工作），并要求他们讲述哪里做错了以及原本应该如何正确地完成工作。
通过什么方式接收员工的建议？反馈箱、电子邮件、个人提出？
在生产现场安装了反馈箱，信息板上有"口袋"。正如我所说，下个月我们将在聊天机器人中推出一个关于职业健康与安全的部分，其中将有一个供员工提交建议的版块。
有多大比例的员工是工会成员？
大约 50%
您是否参与有关职业健康与安全的国家文件草案的讨论？
在职业健康与安全方面没有。我最近提出了这个问题。得到的答复是：请关注门户网站上文件的发布并在那里发表评论（指的是在通过前上传文件供公众评估的国家门户网站）。在环境保护方面，农业部定期发送规范性文件的文本，并要求提供评论和建议。
最高管理层的支持力度如何？ 打破非工作相关的受伤 - 隐瞒 - 微小受伤 - 真实事故的系统容易吗？ 您究竟是如何改变基层员工、中层管理人员和最高管理层的安全意识水平的？
目前支持力度很大。 关于事故，我解释说如果我们依法记录一切，我们的风险就会减少。 在某些地方，几起关于工人受伤而雇主隐瞒的投诉起到了帮助作用。 这一立场得到了类似投诉的进一步支持，在那起投诉中，一名工人向我们索要巨额资金，但我们掌握了所有的调查文件，最终他在法庭上败诉了。
在微小受伤的情况下，在消除了最频繁的原因之后，该区域的停机时间减少了，因此生产力提高了。