Untersuchung von Vorfällen im Bereich der Arbeitssicherheit. Ziele, Aufgaben, Methoden
Die moderne Kultur der Arbeitssicherheit setzt auf proaktive Instrumente — Risikobewertung und Verhaltensaudits. Die reaktive Arbeit mit bereits eingetretenen Vorfällen bleibt jedoch eine kritisch wichtige Barriere, die schwere Verletzungen verhindert. Die offizielle Statistik spiegelt oft nicht die reale Situation wider und verbirgt eine riesige Schicht von Mikroverletzungen. Im Rahmen des Webinars analysiert Wjatscheslaw Patschin, Leiter der Abteilung für HSE der Unternehmensgruppe „Agropromkomplektazija“, detailliert, wie eine große Agrarholding den Ansatz zur Untersuchung von Vorfällen transformiert hat, indem der Fokus von der Suche nach Schuldigen auf die Identifizierung systemischer Fehler verlagert wurde.
Von der Erfassung von Mikroverletzungen zu Systemlösungen
Das Fundament der Veränderungen im Unternehmen war die Abkehr von der Verheimlichung kleiner Vorfälle und deren Einstufung als „Haushaltsverletzungen“. Der Sprecher betont, dass jeder Vorfall, einschließlich Mikroverletzungen, untersucht werden muss. Dies ermöglicht es, an den Voraussetzungen zu arbeiten, bevor sie zu schwerwiegenden Folgen führen. Zur Priorisierung von Gefahren hat das Unternehmen eigenständig eine Risikobewertung nach der Kinney-Methode eingeführt, was den Fachkräften der Arbeitssicherheitsabteilung half, tiefer in die Produktionsprozesse und die Technologie der Anlagennutzung einzutauchen.
Die Kernthese des Vortrags: Die Untersuchung ist ein teambasierter Prozess zur Suche nach systemischen Ursachen und zur Verbesserung technologischer Prozesse und kein Instrument der Bestrafung. Nur bei diesem Ansatz beginnen das Produktionspersonal und die Ingenieurdienste, offen mit den Fachkräften für Arbeitssicherheit zusammenzuarbeiten.
Praktische Instrumente zur Suche nach den Grundursachen
Wjatscheslaw Patschin zeigt an Beispielen, wie man eine logische Untersuchungskette aufbaut, indem man nacheinander drei analytische Instrumente anwendet. Der Prozess beginnt mit dem Sammeln von Fakten, nicht mit dem Aufstellen von Hypothesen.
- 5W1H-Methode. Wird in der ersten Phase verwendet, um die Umstände des Vorfalls so genau wie möglich zu beschreiben. Durch die Beantwortung der Fragen „Was? Wo? Wann? Wer? Warum? Wie?“ vermeidet die Arbeitsgruppe vage Formulierungen. Der Sprecher nennt ein Beispiel: Eine detaillierte Befragung half herauszufinden, warum Hilfsarbeiter am Fließband Schnittverletzungen erlitten, während Fleischer sicher arbeiteten. Es stellte sich heraus, dass die Fleischer durch Kettenhemden und stichfeste Handschuhe geschützt waren, während die Hilfsarbeiter gewöhnliche Baumwollhandschuhe verwendeten. Die Einführung von Kevlar-Handschuhen zum Schutz vor Schnittverletzungen in angrenzenden Bereichen löste das Problem vollständig.
- 4M-Analyse (Ishikawa-Diagramm). Die gesammelten Fakten werden in vier Richtungen systematisiert: Menschen, Maschinen (Ausrüstung), Methoden (Anweisungen) und Materialien. In dieser Phase generiert die Arbeitsgruppe, zu der Meister, Ingenieure und der Sicherheitsdienst gehören, alle möglichen Ursachen des Vorfalls, ohne auch nur unwahrscheinliche Optionen zu verwerfen.
- „5-Warum“-Methode. Wird auf die wahrscheinlichsten Ursachen angewendet, die in der vorherigen Phase identifiziert wurden, um dem grundlegenden Systemfehler auf den Grund zu gehen, der die gefährliche Situation verursacht hat.
Fehler bei der horizontalen Ausweitung von Maßnahmen
Die Grundursache zu finden und eine technische Lösung zu entwickeln, ist nur die halbe Miete. Der Vortrag untersucht detailliert den Fall eines Mitarbeiters, der auf dem nassen Boden einer Hygieneschleuse gestürzt ist. Die Untersuchung wurde korrekt durchgeführt: Die Arbeitsgruppe identifizierte ein Ergonomieproblem und änderte die Konstruktion der Stufen, indem sie die Schwelle verlängerte. Einige Monate später ereignete sich jedoch ein ähnlicher Vorfall in einer anderen Abteilung.
Dieses Beispiel veranschaulicht deutlich die kritische Bedeutung der horizontalen Information. Korrekturmaßnahmen müssen auf alle ähnlichen Bereiche und Abteilungen des Unternehmens skaliert werden, und Informationen über die gewonnenen Erkenntnisse müssen den Leitern angrenzender Produktionsstätten umgehend mitgeteilt werden.
Was Sie in diesem Webinar lernen werden:
- Wie überwindet man den formalen Ansatz zur Erfassung von Mikroverletzungen und macht sie zu einem Instrument zur Verhinderung schwerer Unfälle?
- In welcher Reihenfolge sollten die Methoden 5W1H, 4M-Analyse und „5 Warum“ angewendet werden, um die maximale Wirkung zu erzielen?
- Wie bildet man richtig eine Arbeitsgruppe und bezieht das technische Personal in den Untersuchungsprozess ein?
- Warum verhindern lokale Korrekturmaßnahmen oft nicht die Wiederholung von Vorfällen und wie baut man ein System zum Erfahrungsaustausch zwischen den Abteilungen auf?
- Wie reduziert die Anpassung von Arbeitskleidung an spezifische Tätigkeiten angrenzender Mitarbeiter die Verletzungsrate am Fließband?
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Kommentare 21
Welche KPI-Indikatoren haben Sie? Gibt es eine Verbindung zum LTIFR?
Keine Verbindung. KPIs sind an Arbeitsschutzprojekte gebunden.
Haben Sie ein Institut für Arbeitsschutzbeauftragte?
Nein. Nächster Schritt: Produktionssicherheitskomitees gründen.
Wie hoch ist die Unterstützung des Top-Managements? War es leicht, das System "häusliche Verletzung — Vertuschung" zu durchbrechen?
Aktuell hoch. Ich erklärte, dass die Dokumentation nach Vorschrift weniger Risiken birgt. Hilfreiche Beschwerden von Arbeitern bestätigten dies. Nach Beseitigung häufiger Mikroverletzungsursachen sank die Ausfallzeit und die Produktivität stieg.
Wie viel Prozent sind Gewerkschaftsmitglieder?
Etwa 50%
Beteiligen Sie sich an Gesetzentwürfen zum Arbeitsschutz?
Beim Arbeitsschutz nicht. Im Umweltbereich sendet das Landwirtschaftsministerium gelegentlich Entwürfe zur Kommentierung.
Wie kommunizieren Sie Mikroverletzungs-Ergebnisse? Nutzen Sie die Arbeiter-zu-Arbeiter-Methode?
Bei 5-Minuten-Besprechungen und über Vorgesetzte. Bei Bedarf Gespräche mit Videos.
Wie werden Vorschläge angenommen?
Feedbackboxen, Infotafeln. Bald ein Chatbot-Bereich für Arbeitsschutz.
Wie bestimmen Sie den Auftraggeber der Untersuchung?
Der Bericht wird als Kommission unterzeichnet mit Fristen und Verantwortlichen. Bei komplexen Fällen gibt es Status-Meetings.
Wie würden Sie das Mitarbeiter-Engagement bei Ihnen bewerten?
Ehrlich: zwischen 3+ und 4-. An Werken mit modernem Equipment und jüngeren Führungskräften ist die Kultur höher. Schwerer bei Mitarbeitern der "sowjetischen Schule" — diese binden wir über Wettbewerbe und praktische Übungen ein.
Wie gehen Sie mit roten und orangenen Risiken um?
Wo möglich, reduzieren wir Risiken. Wo nicht, akzeptieren wir sie mit zusätzlichen Schulungen, Unterweisungen und verstärkter Kontrolle.
Wie bewerten Sie Ursachen menschlicher Fehler?
Wir beschreiben die Motive (Eile, Unkenntnis, Vorgesetztenanweisung, vorsätzlicher Verstoß) und arbeiten dann mit den Ursachen dieser Motive.
Gibt es eine Analyse tödlicher Unfälle in der Landwirtschaft?
Branchenweit nicht. Unternehmen teilen solche Daten nicht.
Staffeln Sie Vorfälle nach Ressourcenaufwand?
Ja. Bisher kein Ressourcenmangel. Bei Bedarf übernehme ich persönlich die Untersuchung.
Interaktion mit Arbeitsschutzspezialisten vor Ort?
Regionale Abteilungsleiter für Vor-Ort-Arbeit. Wöchentliche Online-Meetings. Monatliche Besuche. Spezialisiertes Online-Schulungssystem. Materielle und immaterielle Motivation. Karrieremöglichkeiten.
Werden Untersuchungsergebnisse für andere Sicherheitsinstrumente genutzt?
Ja. Beispiel: zusätzliche PSA, mobile Leitern, Sicherheits-Animationsvideos.
Wie bekämpfen Sie den formalen Ansatz bei Untersuchungen?
Arbeitsschutzspezialisten übernehmen die führende Rolle.
Begegnen Sie oft Logikfehlern bei der 5-Warum-Methode?
Nicht oft. Wenn die Ursache beim 2. oder 3. Warum klar ist, muss man nichts erfinden.
Haben alle Zugang zu "Blitz-Meldungen"?
Vorgesetzte. Arbeiter werden bei 5-Minuten-Besprechungen informiert.
Wir hatten einen Unfall, bei dem jemand ohne Anweisung zu einem Ort ging und von einer Höhe fiel.
Ähnlicher Fall bei uns. Wir haben es als arbeitsbezogenen Unfall mit Beteiligung aller Behörden untersucht. In 90% der Fälle hilft die Videoüberwachung bei der Untersuchung.
Berücksichtigen Sie alle Sicherheitsarten?
Wir versuchen alle zu berücksichtigen. Es gibt eine separate Biosicherheitsrichtung.
Gab es Fälle, wo Mikroverletzungen zu Verletzungen wurden?
Nein. Bei Arztbesuch wegen Prellung wird es als Arbeitsunfall eingestuft.
Untersuchen Sie Mikroverletzungen und Unfälle gleich?
Annähernd gleich. Manchmal liegt die Ursache auf der Hand — dann braucht man keine großen Kommissionen.
Beziehen Sie den Vorgesetzten des Unfallortes ein?
In die Untersuchung — ja, in die Umsetzung — definitiv ja.
Sind es "grundlegende" oder "Wurzel"-Ursachen?)
Wahre Ursachen)
Wie informieren Sie über Ursachen und Korrekturmaßnahmen?
Bei 5-Minuten-Besprechungen und über Vorgesetzte. Jede Verletzung bedeutet Fehlzeiten, Produktionsrisiken, Überstundenkosten, negatives Image. Es ist günstiger, Korrekturmaßnahmen umzusetzen.
Wäre ein Angriff Dritter auf einen Mitarbeiter ein Arbeitsunfall?
Wir werden untersuchen; die Zuordnung hängt von den Umständen ab.
Wie werden Mikroverletzungen erfasst?
Über die Sanitätsstationen der Betriebe.
Unternehmensstruktur und Arbeitsschutzabteilung?
11.000 Mitarbeiter. 4 Regionen. 30 Arbeitsschutz-Mitarbeiter. Hohe Belastung. Zusätzliche Komplexität durch Geschäftsdiversifizierung (Pflanzenbau, Viehzucht, Verarbeitung). Der Dialog mit Führungskräften ist etabliert.
Umfasst die Untersuchungsmethodik die Bewertung der Arbeitsschutzspezialisten?
Die Handlungen werden hinsichtlich der Erfüllung organisatorischer Anforderungen und der Kontrollfunktion bewertet.
Wer ist bei einem Arbeitsunfall schuld?
Wir arbeiten detailliert mit den Ursachen. Wir suchen nicht nach Schuldigen, sondern nach Lücken in Prozessen, Ausrüstung und Methodik.
Lenken Sie die Aufmerksamkeit der Mitarbeiter auf Sicherheit auch im Alltag?
Ja, bei Schulungen und in Infomaterialien. Zum Beispiel Videos zum sicheren Winterfahren, Tipps für Winterwanderungen, Verhalten bei Hitze — allgemeine Sicherheitsregeln ohne Trennung von Arbeit/Privat.
Welche Risikobewertungsmethoden haben Sie vor der US-Navy-Methode ausprobiert?
Die Matrixmethode. Dann wechselten wir zu Fine-Kinney für präzisere Risikograduierung, um die kritischsten zuerst zu behandeln.