Untersuchung von Vorfällen im Bereich der Arbeitssicherheit. Ziele, Aufgaben, Methoden
Die moderne Kultur der Arbeitssicherheit setzt auf proaktive Instrumente — Risikobewertung und Verhaltensaudits. Die reaktive Arbeit mit bereits eingetretenen Vorfällen bleibt jedoch eine kritisch wichtige Barriere, die schwere Verletzungen verhindert. Die offizielle Statistik spiegelt oft nicht die reale Situation wider und verbirgt eine riesige Schicht von Mikroverletzungen. Im Rahmen des Webinars analysiert Wjatscheslaw Patschin, Leiter der Abteilung für HSE der Unternehmensgruppe „Agropromkomplektazija“, detailliert, wie eine große Agrarholding den Ansatz zur Untersuchung von Vorfällen transformiert hat, indem der Fokus von der Suche nach Schuldigen auf die Identifizierung systemischer Fehler verlagert wurde.
Von der Erfassung von Mikroverletzungen zu Systemlösungen
Das Fundament der Veränderungen im Unternehmen war die Abkehr von der Verheimlichung kleiner Vorfälle und deren Einstufung als „Haushaltsverletzungen“. Der Sprecher betont, dass jeder Vorfall, einschließlich Mikroverletzungen, untersucht werden muss. Dies ermöglicht es, an den Voraussetzungen zu arbeiten, bevor sie zu schwerwiegenden Folgen führen. Zur Priorisierung von Gefahren hat das Unternehmen eigenständig eine Risikobewertung nach der Kinney-Methode eingeführt, was den Fachkräften der Arbeitssicherheitsabteilung half, tiefer in die Produktionsprozesse und die Technologie der Anlagennutzung einzutauchen.
Die Kernthese des Vortrags: Die Untersuchung ist ein teambasierter Prozess zur Suche nach systemischen Ursachen und zur Verbesserung technologischer Prozesse und kein Instrument der Bestrafung. Nur bei diesem Ansatz beginnen das Produktionspersonal und die Ingenieurdienste, offen mit den Fachkräften für Arbeitssicherheit zusammenzuarbeiten.
Praktische Instrumente zur Suche nach den Grundursachen
Wjatscheslaw Patschin zeigt an Beispielen, wie man eine logische Untersuchungskette aufbaut, indem man nacheinander drei analytische Instrumente anwendet. Der Prozess beginnt mit dem Sammeln von Fakten, nicht mit dem Aufstellen von Hypothesen.
- 5W1H-Methode. Wird in der ersten Phase verwendet, um die Umstände des Vorfalls so genau wie möglich zu beschreiben. Durch die Beantwortung der Fragen „Was? Wo? Wann? Wer? Warum? Wie?“ vermeidet die Arbeitsgruppe vage Formulierungen. Der Sprecher nennt ein Beispiel: Eine detaillierte Befragung half herauszufinden, warum Hilfsarbeiter am Fließband Schnittverletzungen erlitten, während Fleischer sicher arbeiteten. Es stellte sich heraus, dass die Fleischer durch Kettenhemden und stichfeste Handschuhe geschützt waren, während die Hilfsarbeiter gewöhnliche Baumwollhandschuhe verwendeten. Die Einführung von Kevlar-Handschuhen zum Schutz vor Schnittverletzungen in angrenzenden Bereichen löste das Problem vollständig.
- 4M-Analyse (Ishikawa-Diagramm). Die gesammelten Fakten werden in vier Richtungen systematisiert: Menschen, Maschinen (Ausrüstung), Methoden (Anweisungen) und Materialien. In dieser Phase generiert die Arbeitsgruppe, zu der Meister, Ingenieure und der Sicherheitsdienst gehören, alle möglichen Ursachen des Vorfalls, ohne auch nur unwahrscheinliche Optionen zu verwerfen.
- „5-Warum“-Methode. Wird auf die wahrscheinlichsten Ursachen angewendet, die in der vorherigen Phase identifiziert wurden, um dem grundlegenden Systemfehler auf den Grund zu gehen, der die gefährliche Situation verursacht hat.
Fehler bei der horizontalen Ausweitung von Maßnahmen
Die Grundursache zu finden und eine technische Lösung zu entwickeln, ist nur die halbe Miete. Der Vortrag untersucht detailliert den Fall eines Mitarbeiters, der auf dem nassen Boden einer Hygieneschleuse gestürzt ist. Die Untersuchung wurde korrekt durchgeführt: Die Arbeitsgruppe identifizierte ein Ergonomieproblem und änderte die Konstruktion der Stufen, indem sie die Schwelle verlängerte. Einige Monate später ereignete sich jedoch ein ähnlicher Vorfall in einer anderen Abteilung.
Dieses Beispiel veranschaulicht deutlich die kritische Bedeutung der horizontalen Information. Korrekturmaßnahmen müssen auf alle ähnlichen Bereiche und Abteilungen des Unternehmens skaliert werden, und Informationen über die gewonnenen Erkenntnisse müssen den Leitern angrenzender Produktionsstätten umgehend mitgeteilt werden.
Was Sie in diesem Webinar lernen werden:
- Wie überwindet man den formalen Ansatz zur Erfassung von Mikroverletzungen und macht sie zu einem Instrument zur Verhinderung schwerer Unfälle?
- In welcher Reihenfolge sollten die Methoden 5W1H, 4M-Analyse und „5 Warum“ angewendet werden, um die maximale Wirkung zu erzielen?
- Wie bildet man richtig eine Arbeitsgruppe und bezieht das technische Personal in den Untersuchungsprozess ein?
- Warum verhindern lokale Korrekturmaßnahmen oft nicht die Wiederholung von Vorfällen und wie baut man ein System zum Erfahrungsaustausch zwischen den Abteilungen auf?
- Wie reduziert die Anpassung von Arbeitskleidung an spezifische Tätigkeiten angrenzender Mitarbeiter die Verletzungsrate am Fließband?
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Kommentare 21
Welche Risikobewertungsmethoden haben Sie ausprobiert, bevor Sie sich für die Methode der US Navy entschieden haben?
Wir haben die Matrixmethode ausprobiert. Aber wir sind zu Fine-Kinney gewechselt, um eine klarere Abstufung der Risiken zu erhalten. Dies ermöglichte es uns, die kritischsten davon zuerst abzuarbeiten.
Betonen Sie gegenüber den Mitarbeitern die Einhaltung der Sicherheitsanforderungen nicht nur am Arbeitsplatz, sondern auch im Alltag?
Bei der Durchführung von Schulungen legen wir darauf einen Schwerpunkt, ebenso in unseren Informationsmaterialien. Zum Beispiel haben wir ein Video zum sicheren Fahren im Winter erstellt, sowie Merkblätter zur Fortbewegung im Winter, zum Verhalten bei Hitze usw. Darin haben wir die Regeln nicht in Produktion/Alltag unterteilt. Dies waren allgemeine Sicherheitsregeln für den Menschen.
Gemäß Ihrer Methodik zur Untersuchung von Vorfällen, wenn ein Mitarbeiter bei der Arbeit verletzt wird, wer ist schuld?
Wir arbeiten im Detail an den Ursachen. Im Zuge der Untersuchung können falsche Handlungen sowohl des Mitarbeiters als auch des Vorgesetzten aufgedeckt werden. Wie ich schon sagte, suchen wir nicht nach Schuldigen. Wir suchen nach Lücken in Prozessen, Ausrüstung, Methodik. Die wahren Ursachen liegen meistens dort.
Sieht die Methodik der Untersuchung von Vorfällen eine Bewertung der Handlungen des Spezialisten für Arbeits- und Gesundheitsschutz hinsichtlich seines Einflusses auf das eingetretene Ereignis vor?
Ich weiß nicht, welches Format der Bewertung Sie im Sinn hatten. Ich kann sagen, dass die Handlungen des Spezialisten im Hinblick auf die Erfüllung der organisatorischen Anforderungen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes (Durchführung der Einführungsunterweisung, Erstellung der Schulungsunterlagen, Bekanntmachung mit der speziellen Bewertung der Arbeitsbedingungen, Risikokarten) und der Kontrollfunktion (durchgeführte Audits in der Abteilung) bewertet werden
Erzählen Sie bitte über die Struktur des Unternehmens und die Struktur der Abteilung für Arbeitsschutz und Gesundheitsschutz. Wie viele Mitarbeiter, wie viele eigenständige Zweigstellen, wie viele Fachleute für Arbeitsschutz und Gesundheitsschutz gibt es? Wie hoch ist die Arbeitsbelastung?
Die Gesamtzahl des Personals beträgt 11 Tausend Menschen. Es gibt Abteilungen in 4 Regionen. Die Gesamtzahl der Mitarbeiter in der Abteilung beträgt 30 Personen (Bereiche Arbeitsschutz, Gesundheitsschutz und Brandschutz, Umweltschutz, industrielle Sicherheit). Die Arbeitsbelastung der Fachleute ist hoch. Eine zusätzliche Schwierigkeit ist mit der hohen Diversifizierung des Geschäfts (Pflanzenbau, Viehzucht, Verarbeitung) und der Gewinnung von Fachleuten für die Regionen verbunden. Positiv kann ich anmerken, dass der Dialog mit den Führungskräften etabliert ist und wir bei Bedarf und mit ausreichender Begründung den Personalbestand erweitern.
Wird der Vorfall als arbeitsbedingt eingestuft, wenn ein Angriff eines Dritten auf einen Mitarbeiter des Unternehmens stattgefunden hat?
Wir werden auf jeden Fall untersuchen, aber ob wir es damit in Verbindung bringen oder nicht, wird je nach den Umständen klar werden.
Wie verläuft die Erfassung von Mikroverletzungen?
Über Sanitätsstationen in den Unternehmen.
Wie machen Sie die Mitarbeiter mit den Grundursachen von Vorfällen und dem Plan für Korrekturmaßnahmen vertraut? Stehen immer die Mittel und Ressourcen zur Verfügung, um Maßnahmen umzusetzen, die darauf abzielen, eine Wiederholung von Vorfällen zu verhindern?
Wir informieren sie in 5-Minuten-Besprechungen in den Werkstätten und über die Führungskräfte. Mittel und Ressourcen sind vorerst ausreichend. Hier geht es wahrscheinlich eher um die Frage, wie man das Interesse der Führungskräfte dafür wecken kann. Ich versuche, die Notwendigkeit der Umsetzung von Maßnahmen über das Geld und die Erfüllung des Produktionsplans + das Image des Unternehmens zu vermitteln: Jede Verletzung bedeutet die Abwesenheit eines Mitarbeiters am Arbeitsplatz, was das Risiko der Nichterfüllung des Plans, Kosten für Überstunden, sowie die Suche und Auswahl von Personal mit sich bringt. + Negativität in den sozialen Netzwerken, am Wohnort des Mitarbeiters. Angesichts des Personalmangels auf dem Land ist dies kritisch.
Im Ergebnis ist es für das Unternehmen billiger, Korrekturmaßnahmen durchzuführen: zusätzliche PSA auszugeben, Werkzeuge zu kaufen usw.
Sind es "grundlegende" oder "Wurzel"-Ursachen?)
Wahre Ursachen)
Untersuchen Sie Mikroverletzungen und Unfälle auf die gleiche Weise?
Ungefähr auf die gleiche Weise. Alles hängt vom Vorfall ab, manchmal kann die Ursache von Anfang an klar sein und auf der Hand liegen. In diesem Fall hat es keinen Sinn, große Kommissionen einzuberufen und sich in Details zu verlieren.
Beziehen Sie auch direkt die Führungskraft mit ein, in deren Verantwortungsbereich sich der Unfall ereignet hat?
Es ist nicht klar, wozu wir einbeziehen? Wenn zur Untersuchung ja, zur Umsetzung der Maßnahmen nach den Ergebnissen - definitiv, ja.
Bitte sagen Sie mir, ob Sie bei der Arbeit im Team alle Arten von Sicherheit berücksichtigen?
Wir versuchen, alle Arten zu berücksichtigen. Wir haben erhöhte Sicherheitsanforderungen im Unternehmen. Es gibt einen separaten Bereich für Biosicherheit.
Gab es Fälle, in denen sich eine Mikroverletzung im Laufe der Zeit zu einer Verletzung entwickelt hat?
Gab es nicht. Vereinbarungsgemäß registrieren wir es als Arbeitsunfall, wenn eine Person im Falle einer Prellung (oder einer anderen kleinen Verletzung) in eine medizinische Einrichtung fährt.
Wir hatten einen solchen Unfall, bei dem sich das Unfallopfer nicht auf Anweisung des Meisters oder Leiters an einen Ort begab, von dem es später aus der Höhe stürzte und starb. Niemand hatte ihn dorthin geschickt, es war ein Zeitraum von buchstäblich ein paar Minuten nach einer technischen Pause, als er dorthin ging und der Unfall passierte. Ist das ein Arbeitsunfall?
Es gab einen ähnlichen Fall, der jedoch nicht mit Höhe zu tun hatte. Ein Arbeiter zerlegte die Ausrüstung und kletterte hinein, es ist unklar warum und es hatte absolut nichts mit seiner Tätigkeit zu tun. Er wurde als arbeitsbedingter Unfall untersucht. Unter Einbeziehung aller staatlichen Behörden.
Wir haben viele Videoüberwachungskameras in der Produktion installiert, das hilft sehr bei der Untersuchung von Vorfällen (in 90% der Fälle gibt es eine Aufzeichnung des Vorfalls)
Beobachten Sie oft Logikfehler bei der Analyse mit der 5-Warum-Methode und wie gehen Sie damit um?
Nicht oft. Ich versuche, rational an die Analyse heranzugehen und bringe dies auch meinen Kollegen bei. Wenn die wahre Ursache beim 2. oder 3. Warum klar wird, muss man nichts erfinden und bis zum 5. gehen, nur weil man die Frage 5-mal stellen muss.
Haben alle Mitarbeiter Zugang zu den "Blitzmeldungen"? Wenn ja, wie wird dieser gewährleistet?
Führungskräfte haben Zugang zu den Blitzmeldungen. Die Arbeiter informieren wir bei 5-Minuten-Besprechungen in den Werkstätten und über die Führungskräfte.
Werden die Untersuchungsergebnisse und überhaupt die Tatsache von Vorfällen bei der Umsetzung anderer Instrumente zur Entwicklung der Sicherheitskultur angewendet?
Ja, sie werden angewendet. Als Beispiele kann ich zusätzliche PSA anführen. Die Beschaffung von mobilen Leitern (Treppen) bei Arbeiten in der Höhe, nach der Feststellung von Absturzrisiken. Die Erstellung von animierten Sicherheitsvideos in den Abteilungen.
Verstehen alle Führungskräfte in den Unternehmen die Notwendigkeit der Nutzung eines solchen Untersuchungsinstruments, wie bekämpfen Sie den formalen Ansatz, um Alibi-Untersuchungen auszuschließen?
Mit den Linienmanagern ist es manchmal schwierig. Um einen formalen Ansatz auszuschließen, übernehmen die Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz die führende Rolle.
Welche Instrumente und Methoden der Interaktion mit Fachkräften für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz vor Ort gibt es? Wie oft finden Online- und Offline-Meetings statt? Wie motivieren Sie die Mitarbeiter vor Ort? Wie bewerten Sie das Niveau der Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz in den Regionen?
In den Regionen habe ich Fachbereichsleiter, die die operative Arbeit vor Ort sicherstellen. Allgemeine Meetings führe ich wöchentlich online durch. Bei operativen Aufgaben können wir auch mehrmals am Tag telefonieren. Physisch bin ich jeden Monat in jeder Region. Ich versuche, die Fachkräfte zu entwickeln und auszubilden. Wir haben ein spezielles Online-System angeschlossen, in diesem System weise ich den Mitarbeitern sowohl professionelle Schulungsprogramme als auch Programme zur Entwicklung von Managementfähigkeiten zu. Im Unternehmen sind Instrumente der materiellen und immateriellen Motivation vorgesehen. Die Mitarbeiter können beruflich aufsteigen, eine Reihe von Fachkräften ist bereits zu Leitern von Abteilungen für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz sowie Umweltschutz in den Regionen aufgestiegen.
Gibt es eine Analyse von Arbeitsunfällen mit tödlichem und schwerem Ausgang in der Landwirtschaft?
Eine allgemeine für die Branche gibt es nicht. Die Unternehmen sind nicht bereit, solche Informationen zu teilen. Darüber hinaus unterscheidet sich das Niveau der Sicherheitskultur in der Branche in den Unternehmen eklatant.
Stufen Sie Vorfälle nach dem Grad der für die Untersuchung eingesetzten Ressourcen ein oder widmen Sie allen Vorfällen die gleichen Ressourcen?
Wir stufen sie ein. Aber unter Berücksichtigung der Struktur und der Zuweisung von Spezialisten zu Fachbereichen bin ich bisher noch nicht auf das Problem des Ressourcenmangels gestoßen. Bei Bedarf schalte ich mich selbst ein und führe die Untersuchung durch.
Wie gehen Sie mit roten und orangen Risiken um?
Wo möglich, reduzieren wir die Risiken. Wo es nicht möglich ist, akzeptieren wir das Risiko, führen zusätzliche Schulungen und Unterweisungen durch und richten eine verstärkte Kontrolle über den Bereich ein. Wir ziehen erfahrene Mitarbeiter für die Arbeit heran.
Wie bewerten Sie die Ursachen für menschliche Fehler (es besteht immer der große Wunsch, die Untersuchung mit der Feststellung abzuschließen, dass der Mensch einen Fehler gemacht hat und verletzt wurde, aber hinter diesem Fehler steht immer eine Reihe von Ursachen)?
In dem Bericht beschreiben wir nach Möglichkeit die Motive für die Handlung (Eile, Unkenntnis des Prozesses, Anweisung eines Vorgesetzten, bewusster Verstoß usw.). Danach arbeiten wir mit der Ursache dieser Motive.
Wie bestimmen Sie den Auftraggeber der Vorfalluntersuchung (denjenigen, der die Korrekturmaßnahmen betreuen und Ressourcen dafür bereitstellen wird)?
Das Protokoll unterschreiben wir als Kommission. Darin geben wir die Fristen und die Verantwortlichen an.
Aufgrund der Ergebnisse erstatten die verantwortlichen Personen dem Spezialisten für Arbeits- und Gesundheitsschutz Bericht.
Wenn die Untersuchung komplex ist, setzen wir Statusbesprechungen an und überwachen den Umsetzungsprozess der Maßnahmen.
Wie würden Sie die Einbindung der Mitarbeiter in Fragen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes und der Sicherheitskultur in Ihrer Agrarholding bewerten?
Ehrlich gesagt, auf eine 4 mit einem großen Minus oder eine 3 mit einem großen Plus. Die Kultur wird sich je nach Abteilung etwas unterscheiden. Zum Beispiel ist in den Fabriken, wo es moderne Ausrüstung und eine jüngere Belegschaft an Mitarbeitern und vor allem Führungskräften gibt, das Kulturniveau höher. Die Führungskräfte widmen der Sicherheit viel Aufmerksamkeit. Es ist schwieriger, die Kultur im Pflanzenbau und im Transportwesen zu vermitteln, wo Menschen „sowjetischer Prägung“ Sicherheitsanforderungen und überhaupt jegliche Veränderungen schwerer aufnehmen. Diese binden wir durch Berufswettbewerbe und praktische Trainings ein.
Wie teilen Sie den Mitarbeitern die Ergebnisse der Untersuchung von Mikrotraumata mit? Und die zweite Frage: Verwenden Sie die Methode von Mitarbeiter zu Mitarbeiter? (Zum Beispiel tritt ein Mitarbeiter, der ein Mikrotrauma erlitten hat, beim nächsten fünfminütigen Treffen der Werkstatt in die Mitte zu seinen Kollegen und erzählt, wie es passiert ist)
Wir informieren bei fünfminütigen Treffen in den Werkstätten und über die Führungskräfte. Bei Bedarf führe ich Gespräche mit den Mitarbeitern: Ich versammle sie im Raum der Meister, zeige ein Video von dem Vorfall (bei ihrer Arbeit) und bitte sie zu erzählen, was falsch gemacht wurde und wie die Arbeit richtig hätte ausgeführt werden sollen.
Wie werden Vorschläge von Mitarbeitern entgegengenommen? Feedback-Boxen, per E-Mail, persönliche Anfragen?
In der Produktion sind Feedback-Boxen aufgestellt, es gibt "Taschen" an den Informationstafeln. Und wie ich bereits sagte, werden wir im nächsten Monat einen Abschnitt zu Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz im Chatbot starten, in dem es einen Abschnitt für die Einreichung von Vorschlägen durch die Mitarbeiter geben wird.
Welcher Prozentsatz der Arbeitnehmer ist Mitglied einer Gewerkschaft?
Etwa 50%
Nehmen Sie an der Diskussion von Entwürfen staatlicher Dokumente zum Arbeits- und Gesundheitsschutz teil?
Zum Arbeits- und Gesundheitsschutz nicht. Ich habe dieses Thema kürzlich angesprochen. Als Antwort hieß es: Verfolgen Sie die Veröffentlichung der Dokumente auf dem Portal und schreiben Sie dort Kommentare (gemeint ist das staatliche Portal, auf dem Dokumente vor ihrer Verabschiedung zur öffentlichen Bewertung hochgeladen werden). Im Bereich Umweltschutz sendet das Landwirtschaftsministerium regelmäßig Texte von normativen Dokumenten mit der Bitte um Kommentare und Vorschläge.
Wie ist das Ausmaß der Unterstützung durch die Geschäftsführung? War es einfach, das System zu durchbrechen - nicht arbeitsbedingte Verletzung - Vertuschung - Mikroverletzung - tatsächlicher Vorfall? Wie genau haben Sie das Bewusstsein beim einfachen Personal, beim Linienmanagement und bei der Geschäftsführung verändert?
Derzeit ist die Unterstützung hoch. In Bezug auf Vorfälle habe ich erklärt, dass wir weniger Risiken haben, wenn wir alles gesetzeskonform dokumentieren. Zum Teil halfen ein paar Beschwerden von Mitarbeitern darüber, dass sie eine Verletzung erlitten hatten und der Arbeitgeber diese vertuschte. Diese Position wurde durch eine ähnliche Beschwerde untermauert, in der ein Mitarbeiter eine große Geldsumme von uns forderte, wir jedoch alle Unterlagen zur Untersuchung hatten und er letztendlich vor Gericht verlor.
Im Falle von Mikroverletzungen verringerte sich nach der Beseitigung der häufigsten Ursachen die Ausfallzeit im Bereich, und dementsprechend stieg die Produktivität.