#Akar penyebab

Akar Tragedi (Root Causes) memetakan bisa racun di gorong-gorong rahasia. Menghentikan perburuan konyol 'mengkambing hitamkan' pion demi menebas virus muasal. Memindahkan murka telunjuk ke jadwal reyot atau cacat mekanik.

18
materi dalam topik ini
Webinar
Ekaterina Rogova
Project Manager for Production Culture Development
Metalloinvest
19 Oktober 2026

“Budaya Memakan Strategi untuk Sarapan”: Bagaimana Keselamatan Mengembalikan Target Produksi

Di Metalloinvest, pengembangan budaya produksi secara bertahap dari stabilisasi ke sistematisasi dikaitkan langsung dengan pencapaian target produksi dan hasil ekonomi. Pendekatan ini membantu perusahaan meninggalkan pola “pemadaman kebakaran” yang terus-menerus dan membangun sistem kerja yang stabil serta terstruktur.

Akar penyebab Budaya keselamatan Sistematisasi
Blog pakar
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningradskaya atomnaya stantsiya
19 Oktober 2026

Sumber Daya Saya untuk Meningkatkan Keselamatan

Latihan praktis siap pakai untuk mengembangkan pemikiran kritis dan kesadaran terhadap keselamatan kerja (HSE). Kami membahas studi kasus bertahap "Sumber Daya Saya dalam Keselamatan": cara menganalisis pelanggaran terkini dalam tiga langkah, mengidentifikasi penyebab internal dan eksternalnya, serta menyusun langkah konkret untuk perkembangan individu maupun tim.

Akar penyebab Budaya keselamatan Faktor manusia
Blog pakar
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningrad Nuclear Power Plant
18 Oktober 2026

Psikologi Perilaku Tidak Aman Karyawan

Mengapa karyawan terus melanggar persyaratan kesehatan dan keselamatan kerja (HSE) meskipun ada pengawasan yang ketat? Kami mengulas penyebab psikologis dan sosial dari tindakan tidak aman, menjelaskan mengapa hukuman tanpa analisis akar penyebab merusak budaya keselamatan, serta cara meningkatkan keandalan karyawan.

Akar penyebab Budaya keselamatan Faktor manusia
Blog pakar
28 September 2026

AI sebagai Asisten Tim Investigasi: dari Agen Cloud ke Investigasi Insiden Offline

Bagaimana kami melangkah dari eksperimen cloud pertama menuju alur kerja operasional “alat penyamaran → agen AI → pembukaan penyamaran”, lalu membangun sistem investigasi offline uji coba dan kini bersiap untuk langkah berikutnya — lingkungan AI korporat Fire yang aman.

Akar penyebab Investigasi insiden Kecerdasan buatan
Studi kasus
Mikhail Zhiganov
Head of Safety Culture Development Directorate
Nornickel
Alexey Avramenko
Head of Practice, Safety Culture Development Department
Norilsk Nickel
18 Maret 2026

Kepemimpinan: Apakah Anda Benar-benar Membutuhkannya?!

Transformasi budaya keselamatan di perusahaan industri besar melalui transisi dari kontrol direktif ke kepemimpinan partisipatif. Penerapan instrumen umpan balik yang membangun, audit keselamatan berbasis perilaku, dan prinsip budaya keadilan (Just Culture) untuk penanganan proaktif terhadap cedera ringan dan near miss.

Akar penyebab Budaya keselamatan Kepemimpinan keselamatan
Studi kasus
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
18 Desember 2025

Pola Pikir Destruktif: Siapa yang Menyembunyikan Kebenaran dalam Investigasi

Metodologi investigasi insiden internal yang menghilangkan bias kognitif ahli. Pendekatan ini didasarkan pada persepsi manusia sebagai adaptor sistem yang tidak sempurna, bukan mekanisme, dan menghindari kata-kata penilaian saat merumuskan akar penyebab.

Akar penyebab Budaya keselamatan Investigasi insiden
Blog pakar
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
21 November 2025

Model "Keju Swiss" dalam Keselamatan Industri

Konsep "keju Swiss", yang digagas oleh psikolog James Reason, menjelaskan bagaimana tumpang tindih kerentanan dalam berbagai sistem perlindungan menyebabkan kecelakaan di tempat produksi. Artikel ini mengulas cara kerja tingkat-tingkat utama keselamatan industri — mulai dari solusi desain hingga alat pelindung diri — serta potensi titik lemah dari masing-masing tingkat tersebut. Dari materi ini, Anda akan mempelajari metode praktis apa saja, termasuk audit penghalang, duplikasi langkah-langkah p...

Akar penyebab Manajemen risiko Investigasi insiden
Studi kasus
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
18 November 2025

Pengembangan Daftar Risiko Elektronik melalui Penyempurnaan Alat HSE

Integrasi aplikasi seluler dan desktop HSE yang terpisah ke dalam satu daftar risiko elektronik. Penerapan fitur penanganan akar masalah pelanggaran dan pemilihan APD tambahan secara otomatis berdasarkan risiko kerja yang teridentifikasi.

Akar penyebab HSE TOP 100 Penilaian risiko
Blog pakar
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
16 November 2025

Analisis Insiden Rutin: Dari Mencari Pelaku hingga Solusi Sistemik

Pencarian kesalahan secara tradisional dalam insiden keselamatan dan kesehatan kerja tidak efektif dan mulai digantikan oleh pendekatan sistemik, di mana setiap kejadian dianggap sebagai gejala dari masalah organisasi yang mendalam. Analisis rutin terhadap kejadian kecil sekalipun memungkinkan pengidentifikasian hingga 80% situasi berpotensi bahaya sebelum berkembang menjadi kecelakaan berat. Pendekatan seperti ini mengubah keselamatan industri dari prosedur formal menjadi sistem hidup yang seca...

Akar penyebab Manajemen risiko Investigasi insiden
Blog pakar
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
13 November 2025

Investigasi Insiden: Bukan Mencari Kambing Hitam, Melainkan Memburu Akar Masalah

Artikel ini menjelaskan mengapa pendekatan punitif "temukan dan hukum" saat menginvestigasi insiden industri itu berbahaya, dan bagaimana kegagalan akibat "faktor manusia" menyembunyikan cacat sistemik. Penulis menunjukkan bagaimana peralihan ke "pencarian penyebab" membantu menemukan titik lemah dalam keselamatan dan kesehatan kerja serta organisasi kerja. Dengan menggunakan metode "5 Why" sebagai contoh, artikel ini mengulas cara menemukan akar masalah kecelakaan dan menghilangkan ancaman nyat...

Akar penyebab Budaya keselamatan Manajemen risiko
Blog pakar
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
6 November 2025

Latihan Mengidentifikasi Penyebab Kecelakaan: Langsung, Dasar, dan Akar

Publikasi ini menyajikan latihan praktis untuk menentukan penyebab langsung, utama, dan akar penyebab kecelakaan menggunakan contoh studi kasus. Berdasarkan kisah cedera seorang karyawan wanita di tangga, diusulkan untuk menganalisis serangkaian faktor yang menyebabkan kejadian tersebut. Di akhir materi, penulis menyajikan versi analisisnya sendiri untuk memeriksa dan membandingkan hasil yang diperoleh.

Akar penyebab Budaya keselamatan Investigasi insiden
Blog pakar
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
5 November 2025

Penyebab Langsung, Utama, dan Akar Masalah Kecelakaan Kerja?

Artikel ini menjelaskan klasifikasi tiga tingkat penyebab kecelakaan kerja — langsung, dasar, dan akar — serta menjelaskan mengapa penyelidikan insiden tidak boleh terbatas pada pencatatan fakta-fakta yang jelas. Penulis menunjukkan bagaimana mengidentifikasi pelanggaran sistemik yang mendalam dalam manajemen keselamatan dan kesehatan kerja membantu menghilangkan penyebab utama insiden daripada sekadar mencari pihak yang bersalah secara formal. Memahami perbedaan antara tingkat-tingkat ini memun...

Akar penyebab Budaya keselamatan Penilaian risiko
Kami menggunakan cookie untuk pengalaman yang lebih baik · Pemberitahuan Cookie