#근본 원인

불길한 인시던트 실패의 지하 독성을 정확히 짚어내는 근본 원인(Root Causes) 분석 지도술. 단순히 겉으로 드러난 표면적 증상 타격과 불쌍하고 무지한 말단 하위 계급 희생양을 마녀사냥하는 한심한 작태를 당장 즉각 중단하고 진짜 치명적 '병원균' 결함을 도살 격리 조치. 비난의 맹렬한 창끝을 개인의 무능에서 썩어 문드러진 수직적 비즈니스 프로세스와 부실 조작된 낡은 구식 타임 테이블의 시스템적 붕괴 결함 추적으로 전환 탈바꿈시키는 해킹 기술.

18
이 주제의 자료 수
웨비나
Ekaterina Rogova
Project Manager for Production Culture Development
Metalloinvest
2026년 10월 19일

‘문화는 전략을 아침 식사로 먹는다’: 안전이 생산 목표를 되찾아주는 방법

Metalloinvest에서는 안정화에서 시스템화로 이어지는 생산 문화의 단계적 발전을 생산 목표 달성 및 경제적 성과와 긴밀히 연결합니다. 이러한 접근 방식은 끊임없는 임시방편식 ‘불끄기’에서 벗어나 안정적이고 체계적인 업무를 구축하는 데 도움을 줍니다.

근본 원인 안전 문화 체계화
전문가 블로그
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningradskaya atomnaya stantsiya
2026년 10월 19일

안전 향상을 위한 나의 리소스

비판적 사고와 산업안전에 대한 주체적 태도를 기르기 위한 실전 연습 과제입니다. 최근의 안전 위반 사례를 분석하고 내부적·외부적 원인을 파악하여 개인과 팀의 성장을 위한 구체적인 실행 방안을 수립하는 3단계 케이스 스터디 '안전에서의 나의 리소스'를 살펴봅니다.

근본 원인 안전 문화 인적 요소
전문가 블로그
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningrad Nuclear Power Plant
2026년 10월 18일

작업자의 불안전 행동 심리학

엄격한 관리·감독이 이루어지는 상황에서도 직원들이 계속해서 산업안전보건 수칙을 위반하는 이유는 무엇일까요? 불안전 행동의 심리적·사회적 원인을 분석하고, 근본 원인 분석 없는 처벌이 왜 안전 문화에 해를 끼치는지, 그리고 작업자의 신뢰도를 어떻게 높일 수 있는지 설명합니다.

근본 원인 안전 문화 인적 요소
전문가 블로그
2026년 9월 28일

조사위원회의 조력자, 인공지능: 클라우드 에이전트에서 오프라인 사고 조사까지

첫 클라우드 실험에서 출발해 “마스킹 도구 → 인공지능 에이전트 → 마스킹 해제”라는 실무 체계를 갖추고, 이어 테스트용 오프라인 조사 시스템을 만들어 다음 단계인 보안 사내 인공지능 환경 Fire를 준비하기까지 우리가 걸어온 길.

근본 원인 사고 조사 인공지능
사례
Mikhail Zhiganov
Head of Safety Culture Development Directorate
Nornickel
Alexey Avramenko
Head of Practice, Safety Culture Development Department
Norilsk Nickel
2026년 3월 18일

리더십: 정말로 필요한가?!

지시적 통제에서 참여형 리더십으로의 전환을 통한 대규모 산업 현장의 안전 문화 혁신. 경미한 부상 및 사고 징후(near miss)에 대한 선제적 대응을 위해 발전적 피드백 도구, 행동 기반 안전 감사, 공정한 문화(Just Culture) 원칙을 도입함.

근본 원인 안전 문화 안전 리더십
사례
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
2025년 12월 18일

파괴적인 사고 패턴: 조사 과정에서 진실을 숨기는 것은 누구인가

전문가의 인지적 편향을 배제하는 내부 사고 조사 방법론입니다. 이 접근 방식은 인간을 기계가 아닌 불완전한 시스템의 어댑터로 인식하고, 근본 원인을 공식화할 때 평가성 단어의 사용을 피하는 것에 기반합니다.

근본 원인 안전 문화 사고 조사
전문가 블로그
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
2025년 11월 21일

HSE 분야의 '스위스 치즈' 모델

심리학자 제임스 리즌이 제안한 '스위스 치즈' 개념은 다양한 방어 시스템의 취약점이 겹치면서 어떻게 생산 현장의 사고로 이어지는지 설명합니다. 이 기사는 설계 솔루션부터 개인 보호구에 이르기까지 산업 안전의 주요 단계별 작동 방식과 각각의 잠재적 약점을 분석합니다. 본 자료를 통해 장벽 감사, 조치 이중화, 디지털화를 포함하여 신뢰할 수 있는 산업 안전 보건 시스템을 구축하는 데 도움이 되는 실용적인 방법을 알 수 있습니다.

근본 원인 위험 관리 사고 조사
사례
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
2025년 11월 18일

HSE 도구 개선을 통한 전자 위험 레지스터의 발전

분산된 모바일 및 데스크톱 산업 안전 애플리케이션을 단일 전자 위험 레지스터로 통합합니다. 위반의 근본 원인을 해결하는 기능과 확인된 직업적 위험을 기반으로 추가 PPE를 자동 선택하는 기능을 도입합니다.

근본 원인 HSE TOP 100 위험 평가
전문가 블로그
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
2025년 11월 16일

정기적인 사고 분석: 책임자 문책에서 시스템적 해결책으로

산업 안전 및 보건 인시던트 발생 시 전통적인 책임 추궁은 비효율적이며, 모든 사고를 깊은 조직적 문제의 증상으로 바라보는 시스템적 접근 방식에 자리를 내주고 있습니다. 사소한 사건이라도 정기적으로 분석하면 중대 사고로 확대되기 전에 잠재적으로 위험한 상황을 최대 80%까지 찾아낼 수 있습니다. 이러한 접근 방식은 산업 안전을 형식적인 절차에서 근로자의 생명과 건강을 확실하게 보호하는 살아있는 시스템으로 변화시킵니다.

근본 원인 위험 관리 사고 조사
전문가 블로그
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
2025년 11월 13일

사고 조사: 책임자 문책이 아닌 근본 원인 찾기

이 기사는 산업 사고 조사 시 "찾아서 처벌하기"라는 징벌적 접근 방식이 왜 위험한지, 그리고 "인적 요인"으로 인한 오류 뒤에 어떻게 시스템적 결함이 숨어 있는지 설명합니다. 저자는 "원인 추적"으로의 전환이 산업 보건 및 안전과 작업 조직의 취약한 고리를 발견하는 데 어떻게 도움이 되는지 보여줍니다. "5 Why" 기법의 사례를 통해 사고의 근본 원인을 찾고 현장의 실제 위협을 제거하는 방법을 다룹니다.

근본 원인 안전 문화 위험 관리
전문가 블로그
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025년 11월 6일

사고 원인 파악 훈련: 직접 원인, 주요 원인, 근본 원인

본 게시물에서는 사례 연구를 통해 사고의 직접적, 주요 및 근본 원인을 파악하기 위한 실습 과정을 소개합니다. 계단에서 여성 직원이 부상을 입은 사례를 바탕으로 사고로 이어진 여러 요인의 집합을 분석하도록 제안합니다. 자료의 마지막 부분에서 저자는 얻은 결과를 확인하고 비교할 수 있도록 자신만의 분석 버전을 제시합니다.

근본 원인 안전 문화 사고 조사
전문가 블로그
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
2025년 11월 5일

사고의 직접적, 주요 및 근본적 원인이란?

이 기사는 산업 재해 원인의 3단계 분류(직접적 원인, 기본적 원인, 근본적 원인)를 설명하고, 사고 조사가 단순히 명백한 사실을 기록하는 데 그쳐서는 안 되는 이유를 설명합니다. 저자는 산업 안전 보건 관리의 심층적인 시스템적 위반을 찾아내는 것이 형식적인 책임자 규명 대신 사고의 근본 원인을 제거하는 데 어떻게 도움이 되는지 보여줍니다. 이러한 단계 간의 차이를 이해하면 지속 가능한 시정 조치를 도입하고, 위험 관리 프로세스를 개선하며, 효과적인 안전 문화를 형성할 수 있습니다.

근본 원인 안전 문화 위험 평가
더 나은 경험을 위해 쿠키를 사용합니다 · 쿠키 고지