Continuando con la discusión sobre el tema de los accidentes y el análisis de sus causas, les propongo un ejercicio práctico.
Cuando realicé el curso de «Investigación de incidentes», para consolidar las habilidades prácticas nos propusieron estudiar un caso, analizarlo y determinar las causas del accidente.
Los invito a aplicar sus conocimientos para realizar un análisis independiente. Al final de la publicación, adjunto mi versión del análisis del caso para su revisión y comparación.
Estudien el caso y determinen las causas inmediatas, básicas y raíz.
La empresa Romashka LLC estaba negociando un contrato lucrativo con la gran corporación Vostorg. Conseguir este contrato era de suma importancia para la empresa: permitiría aumentar significativamente los ingresos y llevar a cabo una renovación de la oficina que se necesitaba desde hacía mucho tiempo.
Hace unas semanas, uno de los empleados tropezó con la alfombra desgastada en la escalera principal de la oficina. Afortunadamente, se estaba sujetando del pasamanos, lo cual es un requisito de la empresa al usar cualquier escalera en el edificio. El incidente fue reportado al gerente, Sergey Ivanovich Ivanov.
Sin embargo, Sergey Ivanovich estaba bajo mucho estrés debido a la necesidad de cerrar el trato con la corporación Vostorg. Como nadie resultó herido, no tomó ninguna medida de seguimiento. Después de todo, en su opinión, si el reemplazo de la alfombra se incluía en el plan de renovación de la oficina tras la firma del contrato, el problema se resolvería por sí solo.
Las negociaciones duraron varias semanas y, finalmente, se firmó el contrato, aunque los plazos de entrega e implementación de la tecnología resultaron ser muy ajustados. En Romashka LLC comenzó un trabajo intenso y, para cumplir con el cronograma, Sergey Ivanovich pedía constantemente a los empleados que se quedaran hasta tarde y trabajaran horas extras.
Su asistente era una nueva empleada, Zhanna. Había empezado a trabajar hacía apenas un mes. Él no tuvo tiempo para darle una inducción completa ni la capacitación en el lugar de trabajo, que según el reglamento debían realizarse en la primera semana. En su lugar, tuvo una breve charla con ella y prometió entregarle una copia de las normas internas en cuanto las encontrara. Además, no mencionó dos reglas importantes de la empresa: la obligación de sujetarse del pasamanos en las escaleras y la prohibición de usar teléfonos móviles personales durante el horario laboral.
Zhanna aceptaba con gusto las horas extras: este año planeaba casarse y necesitaba el dinero. Sergey Ivanovich notaba que ella usaba el teléfono con frecuencia para discutir asuntos personales, pero no le dio importancia: la mayoría de los empleados, incluido él mismo, también usaban regularmente sus dispositivos personales en el trabajo, a pesar de la regla de la empresa.
A las 18:15 del 11 de abril, Zhanna necesitaba llamar urgentemente a la floristería para hablar sobre su ramo. En ese momento, Sergey Ivanovich le pidió que llevara unos documentos al departamento de contabilidad en el primer piso. Zhanna decidió combinar las tareas y hacer la llamada en el camino. Al bajar las escaleras, sostenía un fajo de papeles en una mano y su teléfono móvil en la otra. No se dio cuenta de que su tacón se enganchó en un agujero de la alfombra. La joven perdió el equilibrio y rodó por los escalones. Fue trasladada al hospital, donde le diagnosticaron una fractura de pierna y una dislocación.