#Causas raízes
Causas Originais da podridão mapeando os vermes na falha. Abortando a caça as bruxas covarde ao 'Zigue-zague' focando nas adagas matadoras 'Pandemicas'. Migrando o veneno do peão pra planilhas vencidas da gestão do boro.
«A cultura come a estratégia no café da manhã»: como a segurança restaura as metas de produção
Na Metalloinvest, o desenvolvimento gradual da cultura de produção, da estabilização à sistematização, está associado ao cumprimento das metas de produção e aos resultados econômicos. Essa abordagem ajuda a abandonar o hábito constante de «apagar incêndios» e a estruturar um trabalho sistêmico e estável.
Meu recurso para melhorar a segurança
Um exercício prático pronto para desenvolver o pensamento crítico e uma atitude consciente em relação à segurança do trabalho. Analisamos passo a passo o estudo de caso «Meu recurso em segurança»: como analisar violações recentes em três etapas, identificar suas causas internas e externas e traçar passos concretos para o crescimento pessoal e da equipe.
A psicologia do comportamento inseguro dos funcionários
Por que os funcionários continuam violando os requisitos de segurança do trabalho mesmo sob controle rigoroso? Analisamos as causas psicológicas e sociais dos atos inseguros, explicamos por que as punições sem análise das causas raiz prejudicam a cultura de segurança e como aumentar a confiabilidade da equipe.
IA como assistente da comissão de investigação: do agente em nuvem à investigação offline de incidentes
Como percorremos o caminho desde os primeiros experimentos na nuvem até um fluxo de trabalho operacional “ferramenta de mascaramento → agente de IA → desmascaramento”, depois criamos um sistema offline de investigação em fase de testes e agora nos preparamos para o próximo passo: o ambiente corporativo seguro de IA Fire.
Liderança: você realmente precisa disso?!
Transformação da cultura de segurança em uma grande empresa industrial através da transição do controle diretivo para a liderança participativa. Implementação de ferramentas de feedback de desenvolvimento, auditorias comportamentais de segurança e princípios de cultura justa (Just Culture) para o trabalho proativo com microacidentes e near miss.
Padrões de pensamento destrutivos: quem esconde a verdade na investigação
Metodologia para conduzir investigações internas de incidentes, eliminando vieses cognitivos dos especialistas. A abordagem baseia-se na percepção do ser humano como adaptador de um sistema imperfeito, e não como um mecanismo, e na recusa do uso de palavras de avaliação ao formular causas raízes.
O Modelo do "Queijo Suíço" em HSE
O conceito do "queijo suíço", proposto pelo psicólogo James Reason, explica como a superposição de vulnerabilidades em diferentes sistemas de proteção leva a acidentes na produção. O artigo analisa o funcionamento dos principais níveis de segurança industrial — desde soluções de projeto até equipamentos de proteção individual — e as potenciais fragilidades de cada um deles. No material, você descobrirá quais métodos práticos, incluindo auditoria de barreiras, duplicação de medidas e digitalizaçã...
Desenvolvimento do registro eletrônico de riscos através do aprimoramento de ferramentas de HSE
Integração de aplicativos móveis e de desktop de HSE em um único registro eletrônico de riscos. Implementação de funcionalidade para lidar com as causas raízes das violações e seleção automática de EPIs adicionais com base nos riscos ocupacionais identificados.
Análise regular de incidentes: da busca por culpados a soluções sistêmicas
A busca tradicional por culpados em incidentes de segurança e saúde no trabalho é ineficaz e está dando lugar a uma abordagem sistêmica, onde cada ocorrência é vista como um sintoma de profundos problemas organizacionais. A análise regular de incidentes, mesmo dos insignificantes, permite identificar até 80% das situações potencialmente perigosas antes que se transformem em acidentes graves. Tal abordagem transforma a segurança industrial de um procedimento formal em um sistema vivo que protege...
Investigação de incidentes: não é buscar culpados, mas caçar causas
O artigo explica por que uma abordagem punitiva de "encontrar e punir" na investigação de um incidente industrial é perigosa, e como falhas decorrentes do "fator humano" escondem falhas sistêmicas. O autor mostra como a transição para a "busca pelas causas" ajuda a detectar os pontos fracos na segurança e saúde no trabalho e na organização do trabalho. Usando o método dos "5 porquês" como exemplo, analisa-se uma maneira de encontrar a causa raiz do acidente e eliminar uma ameaça real na produção...
Exercício prático para identificar causas de acidentes: imediatas, básicas e raízes
A publicação apresenta um exercício prático para determinar as causas imediatas, principais e raízes de um acidente com base em um estudo de caso. A partir da história sobre a lesão de uma funcionária em uma escada, propõe-se analisar o conjunto de fatores que levaram ao incidente. No final do material, o autor apresenta sua própria versão da análise para verificar e comparar os resultados obtidos.
Causas imediatas, básicas e raízes de um acidente?
O artigo esclarece a classificação em três níveis das causas de acidentes de trabalho — imediatas, básicas e de raiz — e explica por que a investigação de incidentes não deve se limitar ao registro de fatos óbvios. O autor mostra como a identificação de falhas sistêmicas profundas na gestão da segurança e saúde no trabalho ajuda a eliminar as causas primárias dos incidentes em vez de uma busca formal por culpados. A compreensão da diferença entre esses níveis permite implementar ações corretivas...