Enquête sur les incidents HSE. Objectifs, tâches et méthodes
La culture moderne de la sécurité au travail s'appuie sur des outils proactifs : l'évaluation des risques et les audits comportementaux. Cependant, le travail réactif sur les incidents déjà survenus reste une barrière cruciale pour prévenir les blessures graves. Les statistiques officielles ne reflètent souvent pas la réalité, cachant une vaste couche de microtraumatismes. Lors de ce webinaire, Vyacheslav Pachin, responsable HSE du groupe d'entreprises « Agropromkomplektatsiya », explique en détail comment une grande holding agricole a transformé son approche de l'enquête sur les incidents, en déplaçant l'attention de la recherche de coupables vers l'identification des défaillances systémiques.
De l'enregistrement des microtraumatismes aux solutions systémiques
Le fondement des changements au sein de l'entreprise a été le refus de dissimuler les incidents mineurs et de les classer comme des « accidents domestiques ». L'intervenant souligne que chaque incident, y compris les microtraumatismes, doit faire l'objet d'une enquête. Cela permet de traiter les causes sous-jacentes avant qu'elles n'entraînent des conséquences graves. Pour hiérarchiser les dangers, l'entreprise a mis en œuvre de manière autonome l'évaluation des risques selon la méthode Kinney, ce qui a aidé les spécialistes HSE à s'immerger plus profondément dans les processus de production et la technologie des équipements.
La thèse clé de la présentation : l'enquête est un processus d'équipe visant à trouver les causes systémiques et à améliorer les processus technologiques, et non un outil de sanction. Ce n'est qu'avec cette approche que le personnel de production et les services d'ingénierie commencent à interagir ouvertement avec les spécialistes HSE.
Outils pratiques pour la recherche des causes profondes
Vyacheslav Pachin montre par des exemples comment construire une chaîne d'enquête logique en appliquant successivement trois outils analytiques. Le processus commence par la collecte de faits, et non par la formulation d'hypothèses.
- Méthode QQOQCP (5W1H). Utilisée lors de la première étape pour décrire les circonstances de l'incident avec la plus grande précision. En répondant aux questions « Quoi ? Où ? Quand ? Qui ? Pourquoi ? Comment ? », le groupe de travail évite les formulations vagues. L'intervenant donne un exemple : un interrogatoire détaillé a permis de comprendre pourquoi les ouvriers polyvalents sur la chaîne de montage se coupaient, alors que les désosseurs de viande travaillaient en toute sécurité. Il s'est avéré que les désosseurs étaient protégés par des tabliers en cotte de mailles et des gants anti-perforation, tandis que les ouvriers polyvalents utilisaient des gants en coton ordinaires. L'introduction de gants en Kevlar pour protéger contre les coupures dans les zones adjacentes a complètement résolu le problème.
- Analyse 4M (Diagramme d'Ishikawa). Les faits recueillis sont systématisés selon quatre axes : la main-d'œuvre, les machines (équipements), les méthodes (instructions) et les matériaux. À ce stade, le groupe de travail, comprenant des contremaîtres, des ingénieurs et le service de sécurité, génère toutes les causes possibles de l'incident, sans écarter même les options improbables.
- Méthode des « 5 Pourquoi ». Appliquée aux causes les plus probables identifiées à l'étape précédente, afin de découvrir la défaillance systémique fondamentale qui a engendré la situation dangereuse.
Erreurs dans le déploiement horizontal des mesures
Trouver la cause profonde et développer une solution d'ingénierie n'est que la moitié du travail. La présentation examine en détail le cas de la chute d'un travailleur sur le sol mouillé d'un sas sanitaire. L'enquête a été menée correctement : le groupe de travail a identifié un problème d'ergonomie et a modifié la conception des marches en allongeant le seuil. Cependant, quelques mois plus tard, un incident similaire s'est produit dans un autre atelier.
Cet exemple démontre clairement l'importance critique de la communication horizontale. Les mesures correctives doivent être étendues à toutes les zones et départements similaires de l'entreprise, et les informations sur les leçons apprises doivent être communiquées rapidement aux responsables des productions adjacentes.
Ce que vous apprendrez dans ce webinaire :
- Comment surmonter l'approche formelle de l'enregistrement des microtraumatismes et en faire un outil de prévention des accidents graves ?
- Dans quel ordre appliquer les méthodes QQOQCP (5W1H), l'analyse 4M et les « 5 Pourquoi » pour obtenir un effet maximal ?
- Comment former correctement un groupe de travail et impliquer le personnel d'ingénierie et technique dans le processus d'enquête ?
- Pourquoi les mesures correctives locales ne parviennent souvent pas à prévenir la répétition des incidents et comment mettre en place un système de partage d'expérience entre les ateliers ?
- Comment l'adaptation des vêtements de travail aux opérations spécifiques des travailleurs adjacents réduit le taux de blessures sur la chaîne de montage ?
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Commentaires 21
Quelles méthodes d'évaluation des risques avez-vous essayées avant de choisir la méthode de l'US Navy ?
Nous avons essayé la méthode matricielle. Mais nous sommes passés à Fine-Kinney pour une gradation plus claire des risques. Cela nous a permis de traiter d'abord les plus critiques d'entre eux.
Mettez-vous l'accent auprès des employés sur le respect des exigences de sécurité non seulement au travail, mais aussi dans la vie quotidienne ?
Lors des formations, nous mettons l'accent sur ce point, ainsi que dans le matériel de sensibilisation. Par exemple, nous avons réalisé une vidéo sur la conduite en toute sécurité en période hivernale, des fiches pratiques sur les déplacements en hiver, sur les actions à adopter en cas de forte chaleur, etc. Dans ces supports, nous n'avons pas séparé les règles en production/vie quotidienne. Il s'agissait de règles de sécurité générales pour l'individu.
Selon votre méthodologie d'enquête sur les incidents, si un employé est blessé au travail, qui est à blâmer ?
Nous travaillons en détail sur les causes. Au cours de l'enquête, des actions incorrectes de la part de l'employé et du superviseur peuvent être révélées. Comme je l'ai dit, nous ne cherchons pas de coupables. Nous cherchons des lacunes dans les processus, l'équipement, la méthodologie. Les vraies causes s'y trouvent généralement.
La méthodologie d'enquête sur les incidents prévoit-elle une évaluation des actions du spécialiste en santé et sécurité au travail, quant à son influence sur l'événement qui s'est produit ?
Je ne sais pas quel format d'évaluation vous aviez à l'esprit. Je peux dire que les actions du spécialiste sont évaluées en ce qui concerne le respect des exigences organisationnelles de la santé et de la sécurité au travail (réalisation de la séance d'information introductive, préparation des documents de formation, familiarisation avec l'évaluation spéciale des conditions de travail, cartes des risques), et la fonction de contrôle (audits réalisés dans le département)
Parlez-nous de la structure de l'entreprise et de la structure du service de santé et de sécurité au travail. Combien d'employés, combien de subdivisions séparées, combien de spécialistes en santé et sécurité au travail y a-t-il ? Quelle est la charge de travail ?
L'effectif total est de 11 mille personnes. Il y a des subdivisions dans 4 régions. L'effectif total du service est de 30 personnes (domaines de la santé et de la sécurité au travail et de la sécurité incendie, de la protection de l'environnement, de la sécurité industrielle). La charge de travail des spécialistes est élevée. Une difficulté supplémentaire est liée à la forte diversification des activités (production végétale, élevage, transformation) et à l'attraction de spécialistes dans les régions. Parmi les points positifs, je peux dire qu'un dialogue a été établi avec les dirigeants et qu'en cas de besoin et avec des justifications suffisantes, nous élargissons les effectifs.
L'incident sera-t-il considéré comme lié au travail si une attaque d'un tiers contre un employé de l'entreprise s'est produite ?
Nous allons certainement enquêter, mais la décision de le lier ou non sera claire en fonction des circonstances.
Comment se déroule la collecte des micro-blessures ?
Par le biais des centres médicaux dans les entreprises.
Comment familiarisez-vous les travailleurs avec les causes profondes des incidents et le plan d'actions correctives ? Trouve-t-on toujours les forces et les moyens pour mettre en œuvre les mesures visant à éviter la répétition des incidents ?
Nous les informons lors de réunions de 5 minutes dans les ateliers et par l'intermédiaire des responsables. Pour l'instant, les forces et les moyens sont suffisants. Ici, il s'agit probablement davantage de savoir comment intéresser les responsables à cela. J'essaie de faire comprendre la nécessité de mettre en œuvre des mesures par le biais de l'argent et de la réalisation du plan de production + l'image de l'entreprise : Toute blessure est l'absence d'un travailleur sur le lieu de travail, ce qui entraîne le risque de non-réalisation du plan, des coûts pour les heures supplémentaires, la recherche et la sélection de personnel. + La négativité sur les réseaux sociaux, sur le lieu de résidence du travailleur. Compte tenu de la pénurie de personnel dans le village, c'est critique.
En conséquence, il est moins cher pour l'entreprise de mettre en œuvre des mesures correctives : distribuer des EPI supplémentaires, acheter des outils, etc.
Ce sont des causes "fondamentales" ou "racines" ?)
Des vraies causes !)
Enquêtez-vous sur les micro-blessures et les accidents de la même manière ?
À peu près de la même manière. Tout dépend de l'incident, parfois la cause peut être claire dès le départ et évidente. Dans ce cas, il n'y a pas de sens à réunir de grandes commissions et à se perdre dans les détails.
Impliquez-vous directement aussi le responsable en charge de l'endroit où s'est produit l'accident ?
Je ne comprends pas, dans quoi l'impliquons-nous ? Si c'est dans l'enquête oui, dans la réalisation des mesures qui en découlent - sans aucun doute, oui.
Pourriez-vous me dire, s'il vous plaît, si vous prenez en compte tous les types de sécurité lors du travail en équipe ?
Nous essayons de prendre en compte tous les types. Nous avons des exigences de sécurité élevées dans l'entreprise. Il y a un domaine distinct pour la biosécurité.
Y a-t-il eu des cas où une microlésion s'est transformée en blessure avec le temps ?
Il n'y en a pas eu. Selon l'accord, si une personne en cas de contusion (ou autre petite blessure) se rend dans un établissement médical, nous l'enregistrons comme accident du travail.
Nous avons eu un tel accident, où la victime s'est dirigée non pas sur instruction du contremaître ou du directeur vers un endroit, d'où il est ensuite tombé d'une hauteur et est décédé. Personne ne l'y avait envoyé, c'était une période de littéralement quelques minutes après une pause technique, quand il y est entré et que l'accident s'est produit. Est-ce un accident du travail ?
Il y a eu un cas similaire, mais non lié à la hauteur. Un ouvrier a démonté l'équipement et a grimpé à l'intérieur, on ne sait pas pourquoi et ce n'était pas du tout lié à son activité. Il a été enquêté comme un accident lié au travail. Avec l'implication de tous les organismes d'État.
Nous avons de nombreuses caméras de vidéosurveillance installées dans la production, cela aide beaucoup dans l'enquête sur les incidents (dans 90 % des cas, il y a un enregistrement de l'incident)
Remarquez-vous souvent des failles logiques lors de l'analyse avec la méthode des 5 pourquoi et comment y remédiez-vous ?
Pas souvent. J'essaie d'aborder l'analyse de manière rationnelle et je l'enseigne à mes collègues. Si la véritable cause devient claire au 2ème ou 3ème pourquoi, il n'est pas nécessaire d'inventer et d'aller jusqu'au 5ème, juste pour la raison qu'il faut poser la question 5 fois.
Tous les employés ont-ils accès aux "flashs sécurité" ? Si oui, de quelle manière est-il assuré ?
Les responsables ont accès aux flashs sécurité. Nous informons les travailleurs lors des réunions de 5 minutes dans les ateliers et par l'intermédiaire des responsables.
Les résultats de l'enquête et le fait même des incidents sont-ils appliqués dans la mise en œuvre d'autres outils de développement de la culture de sécurité ?
Oui, ils sont appliqués. Comme exemples, je peux citer les EPI supplémentaires. L'achat d'échelles mobiles (passerelles) lors de travaux en hauteur, après l'identification des risques de chute. La création de vidéos d'animation sur la sécurité dans les départements.
Tous les responsables dans les entreprises comprennent-ils la nécessité d'utiliser un tel outil d'enquête, comment luttez-vous contre l'approche formelle afin d'exclure les enquêtes faites pour la forme ?
C'est parfois difficile avec les managers hiérarchiques. Pour exclure l'approche formelle, les spécialistes de la santé et de la sécurité au travail jouent le rôle principal.
Quels sont les outils et les méthodes d'interaction avec les spécialistes de la santé et de la sécurité au travail sur le terrain ? À quelle fréquence ont lieu les réunions en ligne et hors ligne ? Comment motivez-vous les travailleurs sur le terrain ? Comment évaluez-vous le niveau des spécialistes de la santé et de la sécurité au travail dans les régions ?
Dans les régions, j'ai des responsables de domaine qui assurent le travail opérationnel sur le terrain. Je tiens des réunions générales en ligne chaque semaine. Pour les tâches opérationnelles, nous pouvons nous appeler plusieurs fois par jour. Physiquement, je visite chaque région tous les mois. J'essaie de développer et de former les spécialistes. Nous avons connecté un système en ligne spécialisé, dans ce système j'attribue aux employés à la fois des programmes de formation professionnelle et des programmes visant à développer les compétences en gestion. L'entreprise prévoit des outils de motivation matérielle et immatérielle. Les employés peuvent évoluer professionnellement, un certain nombre de spécialistes ont déjà été promus au poste de directeurs des départements de la santé et de la sécurité au travail, et de la protection de l'environnement dans les régions.
Existe-t-il une analyse des accidents du travail mortels et graves dans l'agriculture ?
Il n'y en a pas de globale pour l'industrie. Les entreprises ne sont pas prêtes à partager de telles informations. De plus, le niveau de culture de sécurité dans l'industrie diffère radicalement selon les entreprises.
Classez-vous les incidents selon le degré de ressources allouées à l'enquête ou consacrez-vous les mêmes ressources à tous les incidents ?
Nous les classons. Mais compte tenu de la structure et de l'affectation des spécialistes par domaines, je n'ai pas encore rencontré de problème de manque de ressources. En cas de besoin, je m'implique moi-même et je mène l'enquête.
Comment gérez-vous les risques rouges et oranges ?
Là où c'est possible, nous réduisons les risques. Là où c'est impossible, nous acceptons le risque, organisons des formations et des séances d'information supplémentaires, et mettons en place un contrôle accru sur la zone. Nous impliquons des employés expérimentés dans le travail.
Comment évaluez-vous les causes des erreurs humaines (on a toujours très envie de clore l'enquête en concluant que la personne a commis une erreur et s'est blessée, mais derrière cette erreur, il y a toujours un ensemble de causes) ?
Dans le rapport, nous décrivons dans la mesure du possible les motifs de l'acte (précipitation, méconnaissance du processus, ordre du responsable, violation délibérée, etc.). Ensuite, nous travaillons avec la cause de ces motifs.
Comment définissez-vous le commanditaire de l'enquête sur l'incident (celui qui supervisera les actions correctives et allouera les ressources pour celles-ci) ?
Nous signons le rapport en commission. Nous y indiquons les délais et les responsables.
Selon les résultats, les personnes responsables font rapport au spécialiste de la santé et de la sécurité au travail.
Si l'enquête est complexe, nous programmons des réunions d'étape et surveillons le processus d'exécution des mesures.
Comment évalueriez-vous l'implication des travailleurs dans les questions de santé et de sécurité au travail et la culture de sécurité dans votre holding agricole ?
Pour être honnête, à un 4 avec un grand moins ou un 3 avec un grand plus. La culture différera un peu selon les départements. Par exemple, dans dans les usines, où il y a des équipements modernes et un personnel plus jeune d'employés et surtout de cadres, le niveau de culture est plus élevé. Les cadres accordent beaucoup d'attention à la sécurité. Il est plus difficile d'inculquer la culture dans la production végétale et les transports, où les personnes de « formation soviétique » ont plus de mal à accepter les exigences de sécurité, et en fait tout changement en général. Nous les impliquons par le biais de concours de compétences professionnelles et d'entraînements pratiques.
Comment communiquez-vous aux employés les résultats de l'enquête sur les micro-traumatismes ? Et la deuxième question : utilisez-vous la méthode d'employé à employé ? (par exemple, un employé qui a subi un micro-traumatisme se place au centre devant ses collègues lors de la prochaine réunion de cinq minutes de l'atelier et raconte comment cela s'est produit)
Nous informons lors des réunions de 5 minutes dans les ateliers et par l'intermédiaire des superviseurs. Selon les besoins, je mène des entretiens avec les employés : je les rassemble dans la salle des contremaîtres, je montre une vidéo avec l'incident (sur leur travail) et je leur demande de raconter ce qui a été mal fait et comment le travail aurait dû être effectué correctement.
Comment les propositions des employés sont-elles reçues ? Boîtes de retours, par e-mail, demandes personnelles ?
Dans la production, des boîtes de retours sont installées, il y a des "poches" sur les panneaux d'information. Et comme je l'ai dit, le mois prochain, nous lancerons une section sur la santé et la sécurité au travail dans le chatbot, dans laquelle il y aura une section pour soumettre des propositions de la part des employés.
Quel est le pourcentage d'employés membres d'un syndicat ?
Environ 50 %
Participez-vous à la discussion des projets de documents de l'État sur la santé et la sécurité au travail ?
Sur la santé et la sécurité au travail, non. J'ai récemment soulevé cette question. La réponse a été : suivez la publication des documents sur le portail et écrivez-y vos commentaires (il s'agit du portail de l'État sur lequel les documents sont mis en ligne avant leur adoption pour évaluation publique). Dans le domaine de la protection de l'environnement, le ministère de l'Agriculture envoie périodiquement des textes de documents normatifs en demandant de formuler des commentaires et des propositions.
Quel est le niveau de soutien de la part de la direction générale ? A-t-il été facile de briser le système : blessure non professionnelle - dissimulation - micro-blessure - incident réel ? Comment avez-vous exactement changé les niveaux de sensibilisation parmi le personnel de base, l'encadrement intermédiaire et la direction générale ?
Actuellement, le niveau de soutien est élevé. En ce qui concerne les incidents, j'ai expliqué que nous courons moins de risques si nous documentons tout conformément à la loi. Parfois, quelques plaintes de travailleurs ont aidé, signalant qu'ils avaient subi une blessure et que l'employeur l'avait dissimulée. Cette position a été renforcée par une plainte similaire où un travailleur nous réclamait une grosse somme d'argent, mais nous avions tous les documents de l'enquête et, au final, il a perdu son procès.
Dans le cas des micro-blessures, après avoir éliminé leurs causes les plus fréquentes, le temps d'arrêt dans la zone a diminué et, par conséquent, la productivité a augmenté.