Enquête sur les incidents HSE. Objectifs, tâches et méthodes

La culture moderne de la sécurité au travail s'appuie sur des outils proactifs : l'évaluation des risques et les audits comportementaux. Cependant, le travail réactif sur les incidents déjà survenus reste une barrière cruciale pour prévenir les blessures graves. Les statistiques officielles ne reflètent souvent pas la réalité, cachant une vaste couche de microtraumatismes. Lors de ce webinaire, Vyacheslav Pachin, responsable HSE du groupe d'entreprises « Agropromkomplektatsiya », explique en détail comment une grande holding agricole a transformé son approche de l'enquête sur les incidents, en déplaçant l'attention de la recherche de coupables vers l'identification des défaillances systémiques.

De l'enregistrement des microtraumatismes aux solutions systémiques

Le fondement des changements au sein de l'entreprise a été le refus de dissimuler les incidents mineurs et de les classer comme des « accidents domestiques ». L'intervenant souligne que chaque incident, y compris les microtraumatismes, doit faire l'objet d'une enquête. Cela permet de traiter les causes sous-jacentes avant qu'elles n'entraînent des conséquences graves. Pour hiérarchiser les dangers, l'entreprise a mis en œuvre de manière autonome l'évaluation des risques selon la méthode Kinney, ce qui a aidé les spécialistes HSE à s'immerger plus profondément dans les processus de production et la technologie des équipements.

La thèse clé de la présentation : l'enquête est un processus d'équipe visant à trouver les causes systémiques et à améliorer les processus technologiques, et non un outil de sanction. Ce n'est qu'avec cette approche que le personnel de production et les services d'ingénierie commencent à interagir ouvertement avec les spécialistes HSE.

Outils pratiques pour la recherche des causes profondes

Vyacheslav Pachin montre par des exemples comment construire une chaîne d'enquête logique en appliquant successivement trois outils analytiques. Le processus commence par la collecte de faits, et non par la formulation d'hypothèses.

• Méthode QQOQCP (5W1H). Utilisée lors de la première étape pour décrire les circonstances de l'incident avec la plus grande précision. En répondant aux questions « Quoi ? Où ? Quand ? Qui ? Pourquoi ? Comment ? », le groupe de travail évite les formulations vagues. L'intervenant donne un exemple : un interrogatoire détaillé a permis de comprendre pourquoi les ouvriers polyvalents sur la chaîne de montage se coupaient, alors que les désosseurs de viande travaillaient en toute sécurité. Il s'est avéré que les désosseurs étaient protégés par des tabliers en cotte de mailles et des gants anti-perforation, tandis que les ouvriers polyvalents utilisaient des gants en coton ordinaires. L'introduction de gants en Kevlar pour protéger contre les coupures dans les zones adjacentes a complètement résolu le problème.
• Analyse 4M (Diagramme d'Ishikawa). Les faits recueillis sont systématisés selon quatre axes : la main-d'œuvre, les machines (équipements), les méthodes (instructions) et les matériaux. À ce stade, le groupe de travail, comprenant des contremaîtres, des ingénieurs et le service de sécurité, génère toutes les causes possibles de l'incident, sans écarter même les options improbables.
• Méthode des « 5 Pourquoi ». Appliquée aux causes les plus probables identifiées à l'étape précédente, afin de découvrir la défaillance systémique fondamentale qui a engendré la situation dangereuse.

Erreurs dans le déploiement horizontal des mesures

Trouver la cause profonde et développer une solution d'ingénierie n'est que la moitié du travail. La présentation examine en détail le cas de la chute d'un travailleur sur le sol mouillé d'un sas sanitaire. L'enquête a été menée correctement : le groupe de travail a identifié un problème d'ergonomie et a modifié la conception des marches en allongeant le seuil. Cependant, quelques mois plus tard, un incident similaire s'est produit dans un autre atelier.

Cet exemple démontre clairement l'importance critique de la communication horizontale. Les mesures correctives doivent être étendues à toutes les zones et départements similaires de l'entreprise, et les informations sur les leçons apprises doivent être communiquées rapidement aux responsables des productions adjacentes.

Ce que vous apprendrez dans ce webinaire :

• Comment surmonter l'approche formelle de l'enregistrement des microtraumatismes et en faire un outil de prévention des accidents graves ?
• Dans quel ordre appliquer les méthodes QQOQCP (5W1H), l'analyse 4M et les « 5 Pourquoi » pour obtenir un effet maximal ?
• Comment former correctement un groupe de travail et impliquer le personnel d'ingénierie et technique dans le processus d'enquête ?
• Pourquoi les mesures correctives locales ne parviennent souvent pas à prévenir la répétition des incidents et comment mettre en place un système de partage d'expérience entre les ateliers ?
• Comment l'adaptation des vêtements de travail aux opérations spécifiques des travailleurs adjacents réduit le taux de blessures sur la chaîne de montage ?