Ketika Penyimpangan Menjadi Norma

Dalam manajemen keselamatan kontraktor, satu pertanyaan mengganggu saya: apa yang terjadi setelah suatu risiko teridentifikasi? Suatu temuan dapat dicatat, dibahas, dan ditutup. Namun, akankah kondisi benar-benar berubah sebelum giliran kerja berikutnya?

Dua investigasi internasional menunjukkan bagaimana praktik berbahaya tetap bertahan di dalam sistem kontrol yang sedang berjalan.

Pada 11 Agustus 2025 di U.S. SteelClairtonCokeWorks terjadi ledakan: dua orang tewas, 11 luka-luka. Dalam laporan akhir bertanggal 10 Agustus 2026, CSB menjelaskan pembilasan katup menggunakan air bertekanan yang melibatkan kontraktor. Metode ini telah digunakan selama setidaknya tiga tahun, meskipun tidak ada prosedur tertulis untuk itu. Tekanan tersebut merusak katup, menyebabkan kebocoran gas dan ledakan.

Di stasiun NorwoodJunction pada 1 Juli 2025, kereta berangkat saat ramp boarding masih terpasang. Tidak ada yang terluka. RAIB menemukan bahwa ramp yang digunakan adalah tipe yang tidak sesuai; tipe yang sesuai sudah tidak ada sejak September 2021, dan inspeksi gagal mendeteksinya. Laporan diterbitkan pada 22 Juni 2026. Namun, apakah kita percaya bahwa tidak ada seorang pun yang tahu atau menyadarinya?

Kasus-kasus ini berbeda dalam hal penyebab dan konsekuensi. Bagi saya, pelajaran manajemen secara umum adalah bahwa repetisi operasi dan keteraturan inspeksi belum tentu mengonfirmasi keandalan perlindungan.

Bagi kontraktor, hal ini sangat krusial pada titik persinggungan tanggung jawab. Klien memahami peralatan, kontraktor menguasai teknologi pekerjaan, dan supervisor mengatur giliran kerja. Siapa yang memverifikasi keselamatan dari keputusan bersama mereka?

Prakualifikasi membantu menilai kesiapan perusahaan. Sebelum memulai pekerjaan tertentu, penting untuk memeriksa kesesuaian metode dan kendali kritis. ICMM dalam panduan tahun 2026 juga menghubungkan pengelolaan kendali kritis dengan verifikasi efektivitas aktualnya serta tindakan berdasarkan hasil verifikasi tersebut.

Saya menyarankan untuk menghubungkan verifikasi ini dengan percakapan tentang pekerjaan nyata di lapangan bersama para pekerja. Anda bisa memulainya seperti ini: "Ceritakan bagaimana Anda menyelesaikan tugas ini terakhir kali. Di mana Anda harus mengubah rencana tindakan yang berbeda dari pengarahan awal giliran kerja?" Jawabannya harus didengarkan tanpa prasangka awal. Menjanjikan impunitas penuh memang tidak memungkinkan, tetapi perlindungan dari tekanan bagi mereka yang melapor dengan niat baik harus dipastikan.

Langkah selanjutnya memerlukan keputusan manajemen: jika kendali kritis hilang, hentikan pekerjaan yang terdampak, pastikan perlindungan pekerja, tentukan penanggung jawab pemulihan, dan periksa kondisi untuk memulai kembali. Supervisor membutuhkan wewenang, waktu, dan dukungan dari klien. Yang tak kalah penting, harus ada umpan balik kepada orang yang melaporkan masalah tersebut.

Dalam evaluasi kontraktor, saya akan memasukkan tingkat pengulangan kegagalan kendali serta proporsi tindakan yang hasilnya telah dikonfirmasi di lapangan. Jumlah laporan itu sendiri bersifat ambigu: peningkatannya bisa berarti keterbukaan yang lebih besar. Penurunan jumlah penghentian kerja juga tidak bisa secara otomatis dianggap sebagai keberhasilan.

Pada inspeksi lapangan berikutnya, ajak supervisor untuk membahas satu operasi rutin yang harus dilakukan secara berbeda dari yang direncanakan. Keputusan manajemen apa yang memungkinkan giliran kerja berikutnya untuk melaksanakannya secara aman?