Quando o Desvio Se Torna Norma

Na gestão da segurança de contratados, uma questão me preocupa: o que acontece após um risco ser identificado? Uma observação pode ser registrada, discutida e encerrada. Mas será que as condições mudarão antes do próximo turno?

Duas investigações internacionais mostram como uma prática perigosa se mantém dentro de um sistema de controle existente.

Em 11 de agosto de 2025, na U.S. SteelClairtonCokeWorks ocorreu uma explosão: duas pessoas morreram e 11 ficaram feridas. No relatório final de 10 de agosto de 2026, o CSB descreveu o enxágue de uma válvula com água sob pressão com a participação de um contratado. Esse método era utilizado há pelo menos três anos, embora não houvesse procedimento escrito para ele. A pressão destruiu a válvula, resultando no vazamento de gás e na explosão.

Na estação NorwoodJunction, em 1 de julho de 2025, um trem partiu com a rampa de acesso ainda acoplada. Ninguém ficou ferido. O RAIB constatou: foi utilizada uma rampa de tipo inadequado; a rampa apropriada estava ausente desde setembro de 2021, e as inspeções não identificaram isso. O relatório foi publicado em 22 de junho de 2026. Mas será que acreditamos mesmo que ninguém sabia ou notava isso?

Esses casos diferem em causas e consequências. Para mim, a lição de gestão comum a eles é que a repetibilidade de uma operação e a regularidade das inspeções não confirmam, por si só, a confiabilidade da proteção.

Para os contratados, isso é especialmente crítico na interface de responsabilidade. O contratante conhece o equipamento, o contratado domina a tecnologia do trabalho e o encarregado organiza o turno. Quem verifica a segurança da decisão conjunta deles?

A pré-qualificação ajuda a avaliar a prontidão da empresa. Antes de iniciar um trabalho específico, é necessário verificar a aplicabilidade do método e as barreiras críticas. O ICMM, em seu guia de 2026, também vincula a gestão de controles críticos à verificação de sua operacionalidade efetiva e às ações baseadas nos resultados.

Proponho vincular essa verificação a uma conversa no local sobre o trabalho real com os trabalhadores. Pode-se começar assim: «Contem-me como vocês executaram essa tarefa da última vez. Em que ponto foi necessário alterar o plano de ação em relação ao alinhamento no início do turno?» A resposta deve ser ouvida sem julgamentos prévios. Não se pode prometer impunidade total; porém, a proteção contra pressões por relatar de boa-fé deve ser garantida.

Em seguida, é necessária uma decisão de gestão: se uma barreira crítica for perdida, interromper o trabalho afetado, garantir a proteção das pessoas, definir o responsável pela restauração e verificar as condições de retomada. O encarregado precisa de autoridade, tempo e apoio do contratante. É fundamental que haja retorno para a pessoa que comunicou o problema.

Na avaliação do contratado, eu incluiria a recorrência de falhas nas barreiras e a proporção de ações cujo resultado foi confirmado no local. O número absoluto de relatos é ambíguo: seu aumento pode significar maior transparência. A redução no número de paralisações também não pode ser considerada um sucesso de forma automática.

Na próxima inspeção, proponha ao encarregado analisar uma operação habitual que precisa ser executada de forma diferente do planejado. Qual decisão da liderança permitirá que o próximo turno a realize com segurança?