Quand la déviation devient la norme

Dans la gestion de la sécurité des sous-traitants, une question me préoccupe : que se passe-t-il une fois qu'un risque a été identifié ? Une observation peut être enregistrée, discutée et clôturée. Mais les conditions changeront-elles avant la prochaine équipe ?

Deux enquêtes internationales montrent comment une pratique dangereuse se maintient au sein d'un système de contrôle existant.

Le 11 août 2025, sur le site de U.S. SteelClairtonCokeWorks, une explosion s'est produite : deux personnes ont péri et 11 ont été blessées. Dans son rapport final du 10 août 2026, le CSB a décrit un rinçage de vanne à l'eau sous pression impliquant un sous-traitant. Cette méthode était utilisée depuis au moins trois ans, bien qu'aucune procédure écrite n'existât. La pression a détruit la vanne, entraînant une fuite de gaz et une explosion.

À la gare de NorwoodJunction, le 1er juillet 2025, un train est parti alors qu'une rampe d'accès y était encore adossée. Personne n'a été blessé. Le RAIB a établi qu'une rampe inadaptée avait été utilisée ; la rampe appropriée était absente depuis septembre 2021, ce que les inspections n'avaient pas révélé. Le rapport a été publié le 22 juin 2026. Mais croyons-nous vraiment que personne ne le savait ni ne le remarquait ?

Ces cas diffèrent par leurs causes et leurs conséquences. Selon moi, la leçon de management commune qu'ils enseignent est que la répétition d'une opération et la régularité des contrôles ne garantissent pas à elles seules la fiabilité de la protection.

Pour les sous-traitants, cela est particulièrement critique à l'interface des responsabilités. Le donneur d'ordre connaît l'équipement, le sous-traitant maîtrise la technique d'exécution et le chef d'équipe organise le poste. Qui vérifie la sécurité de leur décision commune ?

La préqualification aide à évaluer la préparation d'une entreprise. Avant d'engager un travail précis, il convient de vérifier la faisabilité de la méthode et les barrières critiques. L'ICMM, dans son guide de 2026, associe également la gestion des contrôles critiques à la vérification de leur efficacité réelle et aux actions découlant des résultats.

Je propose d'associer cette vérification à un échange sur le travail réel avec les opérateurs sur le terrain. On peut commencer ainsi : « Racontez-moi comment vous avez exécuté cette tâche la dernière fois. Où avez-vous dû vous écarter du plan d'action initialement prévu lors du briefing de début de poste ? » Il faut écouter la réponse sans préjugé. On ne peut promettre une impunité totale, mais il est indispensable d'assurer une protection contre toute pression suite à un signalement de bonne foi.

Ensuite, une décision managériale s'impose : en cas de perte d'une barrière critique, interrompre les travaux concernés, assurer la protection du personnel, désigner le responsable de la remise en état et vérifier les conditions de reprise. Le chef d'équipe a besoin d'autorité, de temps et du soutien du donneur d'ordre. Surtout, un retour d'information doit être fourni à la personne ayant signalé le problème.

Dans l'évaluation des sous-traitants, j'inclurais la récurrence des défaillances de barrières et la proportion de mesures dont le résultat a été confirmé sur le terrain. Le nombre brut de signalements reste ambigu : son augmentation peut traduire une plus grande ouverture. De même, une diminution des arrêts de travail ne peut être automatiquement considérée comme un succès.

Lors de votre prochaine inspection sur le terrain, proposez au chef d'équipe d'analyser une opération courante devant être exécutée différemment de ce qui était prévu. Quelle décision de la direction permettra à la prochaine équipe de la réaliser en toute sécurité ?