Badanie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego. Cele, zadania, metody
Współczesna kultura bezpieczeństwa przemysłowego stawia na proaktywne narzędzia — ocenę ryzyka i audyty behawioralne. Jednak reaktywna praca z incydentami, które już miały miejsce, pozostaje krytycznie ważną barierą zapobiegającą poważnym urazom. Oficjalne statystyki często nie odzwierciedlają rzeczywistego stanu rzeczy, ukrywając ogromną warstwę mikrourazów. W ramach webinarium Wiaczesław Paczin, kierownik działu BHP, bezpieczeństwa przemysłowego i ochrony środowiska w grupie firm „Agropromkomplektacja”, szczegółowo analizuje, jak duży holding rolniczy przekształcił podejście do badania incydentów, przenosząc punkt ciężkości z poszukiwania winnych na identyfikację błędów systemowych.
Od rejestracji mikrourazów do rozwiązań systemowych
Fundamentem zmian w firmie stało się odejście od ukrywania drobnych incydentów i przekwalifikowywania ich na „wypadki w drodze do pracy” lub „urazy domowe”. Prelegent podkreśla, że każdy incydent, w tym mikrourazy, musi zostać zbadany. Pozwala to na pracę z przesłankami, zanim doprowadzą one do poważnych konsekwencji. W celu priorytetyzacji zagrożeń firma samodzielnie wdrożyła ocenę ryzyka metodą Fine-Kinneya, co pomogło specjalistom ds. BHP głębiej zanurzyć się w procesy produkcyjne i technologię pracy urządzeń.
Kluczowa teza wystąpienia: badanie to zespołowy proces poszukiwania przyczyn systemowych i doskonalenia procesów technologicznych, a nie narzędzie karania. Tylko przy takim podejściu personel produkcyjny i służby inżynieryjne zaczynają otwarcie współpracować ze specjalistami ds. BHP.
Praktyczne narzędzia poszukiwania przyczyn źródłowych
Wiaczesław Paczin pokazuje na przykładach, jak zbudować logiczny łańcuch dochodzenia, konsekwentnie stosując trzy narzędzia analityczne. Proces rozpoczyna się od zebrania faktów, a nie od stawiania hipotez.
- Metoda 5W1H. Stosowana na pierwszym etapie w celu jak najdokładniejszego opisu okoliczności incydentu. Odpowiadając na pytania „Co? Gdzie? Kiedy? Kto? Dlaczego? Jak?”, grupa robocza unika niejasnych sformułowań. Prelegent podaje przykład: szczegółowe przesłuchanie pomogło ustalić, dlaczego pracownicy niewykwalifikowani na przenośniku doznawali skaleczeń, podczas gdy wykrawacze mięsa pracowali bezpiecznie. Okazało się, że wykrawacze byli chronieni przed przekłuciami przez fartuchy kolczugowe i rękawice, a pracownicy niewykwalifikowani używali zwykłych rękawic bawełnianych. Wprowadzenie rękawic kewlarowych do ochrony przed przecięciami na sąsiednich stanowiskach całkowicie rozwiązało problem.
- Analiza 4M (Diagram Ishikawy). Zebrane fakty są systematyzowane w czterech obszarach: ludzie, maszyny (sprzęt), metody (instrukcje) i materiały. Na tym etapie grupa robocza, w skład której wchodzą mistrzowie, inżynierowie i służba bezpieczeństwa, generuje wszystkie możliwe przyczyny incydentu, nie odrzucając nawet mało prawdopodobnych wariantów.
- Metoda „5 dlaczego”. Stosowana do najbardziej prawdopodobnych przyczyn zidentyfikowanych na poprzednim etapie, aby dotrzeć do fundamentalnego błędu systemowego, który wygenerował niebezpieczną sytuację.
Błędy w poziomym wdrażaniu działań
Znalezienie przyczyny źródłowej i opracowanie rozwiązania inżynieryjnego to tylko połowa sukcesu. W wystąpieniu szczegółowo omówiono przypadek upadku pracownika na mokrej podłodze w śluzie sanitarnej. Dochodzenie przeprowadzono poprawnie: grupa robocza zidentyfikowała problem w ergonomii i zmieniła konstrukcję stopni, wydłużając próg. Jednak kilka miesięcy później podobny incydent miał miejsce w innej hali.
Ten przykład wyraźnie pokazuje krytyczne znaczenie informowania poziomego. Działania korygujące muszą być skalowane na wszystkie analogiczne obszary i działy firmy, a informacje o wyciągniętych wnioskach — niezwłocznie przekazywane kierownikom sąsiednich zakładów produkcyjnych.
Czego dowiesz się z tego webinarium:
- Jak przezwyciężyć formalne podejście do rejestrowania mikrourazów i uczynić z nich narzędzie zapobiegania poważnym wypadkom przy pracy?
- W jakiej kolejności stosować metody 5W1H, analizę 4M i „5 dlaczego”, aby osiągnąć maksymalny efekt?
- Jak prawidłowo utworzyć grupę roboczą i zaangażować personel inżynieryjno-techniczny w proces dochodzenia?
- Dlaczego lokalne działania korygujące często nie zapobiegają powtarzaniu się incydentów i jak zbudować system wymiany doświadczeń między halami?
- Jak dostosowanie odzieży roboczej do konkretnych operacji pracowników sąsiednich stanowisk zmniejsza wskaźnik urazów na przenośniku?
600+ przypadków i praktyk
Przeglądaj pełną bibliotekę najlepszych praktyk bezpieczeństwa przemysłowego
Przejdź do biblioteki
Komentarze 21
Jakie metody oceny ryzyka Pan/Pani wypróbował(a) przed wyborem metody Marynarki Wojennej USA?
Próbowaliśmy metody matrycowej. Przeszliśmy jednak na metodę Fine-Kinney w celu uzyskania wyraźniejszej gradacji ryzyka. Pozwoliło to nam w pierwszej kolejności zająć się tymi najbardziej krytycznymi.
Czy kładą Państwo nacisk na przestrzeganie wymogów bezpieczeństwa przez pracowników nie tylko w pracy, ale także w życiu codziennym?
Podczas szkoleń kładziemy na to nacisk, a także w materiałach informacyjnych. Na przykład zrobiliśmy film o bezpiecznej jeździe w okresie zimowym, ulotki o poruszaniu się zimą, postępowaniu podczas upałów itp. W nich nie dzieliliśmy zasad na produkcję/życie codzienne. Były to ogólne zasady bezpieczeństwa dla człowieka.
Zgodnie z Pana/Pani metodologią badania incydentów, jeśli pracownik ucierpi w pracy, kto jest winny?
Szczegółowo pracujemy z przyczynami. W toku dochodzenia mogą zostać ujawnione nieprawidłowe działania zarówno pracownika, jak i kierownika. Jak mówiłem, nie szukamy winnych. Szukamy luk w procesach, sprzęcie, metodologii. Prawdziwe przyczyny zazwyczaj leżą tam.
Czy metodologia badania incydentów przewiduje ocenę działań specjalisty ds. bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie jego wpływu na zaistniałe zdarzenie?
Nie wiem, jaki format oceny miał Pan/Pani na myśli. Mogę powiedzieć, że działania specjalisty są oceniane pod kątem spełnienia wymagań organizacyjnych bezpieczeństwa i higieny pracy (przeprowadzenie szkolenia wstępnego, sporządzenie dokumentacji szkoleniowej, zapoznanie ze specjalną oceną warunków pracy, mapami ryzyk) oraz funkcji kontrolnej (przeprowadzonych audytów w dziale)
Proszę opowiedzieć o strukturze firmy oraz strukturze działu bezpieczeństwa i higieny pracy. Ilu jest pracowników, ile wyodrębnionych jednostek, ilu specjalistów ds. bezpieczeństwa i higieny pracy? Jakie jest obciążenie pracą?
Łączna liczba personelu to 11 tysięcy osób. Oddziały znajdują się w 4 regionach. Łączna liczba pracowników działu to 30 osób (obszary bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego, ochrony środowiska, bezpieczeństwa przemysłowego). Obciążenie specjalistów pracą jest wysokie. Dodatkowa trudność wiąże się z dużą dywersyfikacją działalności (produkcja roślinna, hodowla zwierząt, przetwórstwo) oraz pozyskiwaniem specjalistów do regionów. Z pozytywnych aspektów mogę powiedzieć, że nawiązano dialog z kierownikami i w razie potrzeby oraz przy wystarczającym uzasadnieniu powiększamy personel.
Czy wypadek będzie uznany za związany z pracą, jeśli nastąpił atak osoby trzeciej na pracownika przedsiębiorstwa?
Z pewnością przeprowadzimy dochodzenie, ale to, czy go powiążemy, czy nie, będzie jasne w zależności od okoliczności.
Jak przebiega zbieranie informacji o mikrourazach?
Przez punkty medyczne w przedsiębiorstwach.
W jaki sposób zapoznaje Pan/Pani pracowników z pierwotnymi przyczynami wypadków i planem działań korygujących? Czy zawsze znajdują się siły i środki na realizację działań mających na celu zapobieganie powtarzaniu się incydentów?
Informujemy o tym na 5-minutowych spotkaniach w halach produkcyjnych i za pośrednictwem kierowników. Sił i środków jak na razie wystarcza. Tu prawdopodobnie bardziej chodzi o to, jak zainteresować tym kierowników. Staram się uświadamiać konieczność realizacji działań przez pryzmat pieniędzy i wykonania planu produkcji + wizerunku firmy: Każdy uraz to nieobecność pracownika w miejscu pracy, co pociąga za sobą ryzyko niewykonania planu, koszty pracy w nadgodzinach, poszukiwanie i rekrutację personelu. + Negatywne opinie w sieciach społecznościowych, miejscu zamieszkania pracownika. Biorąc pod uwagę głód kadrowy na wsi, jest to krytyczne.
W rezultacie firmie taniej jest wykonać działania korygujące: wydać dodatkowe ŚOI, kupić narzędzia itp.
To są przyczyny "podstawowe" czy "źródłowe"?)
Prawdziwe przyczyny!)
Czy badają Państwo mikrourazy i wypadki w ten sam sposób?
Mniej więcej w ten sam sposób. Wszystko zależy od zdarzenia, czasami przyczyna może być jasna od samego początku i leżeć na powierzchni. W tym przypadku nie ma sensu zbierać dużych komisji i zagłębiać się w szczegóły.
Czy angażują Państwo również bezpośrednio kierownika, u którego doszło do wypadku?
Nie jest jasne, do czego angażujemy? Jeśli do dochodzenia tak, do realizacji działań po jego wynikach - zdecydowanie tak.
Proszę powiedzieć, czy podczas pracy w zespole biorą Państwo pod uwagę wszystkie rodzaje bezpieczeństwa?
Staramy się brać pod uwagę wszystkie rodzaje. Mamy wysokie wymagania dotyczące bezpieczeństwa w firmie. Istnieje oddzielny kierunek – biobezpieczeństwo.
Czy były przypadki, gdy mikrouraz z upływem czasu przekształcił się w uraz?
Nie było. Zgodnie z ustaleniami, jeśli osoba w przypadku stłuczenia (lub innego drobnego urazu) udaje się do placówki medycznej, rejestrujemy to jako wypadek przy pracy.
Mieliśmy taki wypadek, że poszkodowany udał się nie z polecenia brygadzisty lub kierownika w miejsce, z którego następnie spadł z wysokości i zginął. Nikt go tam nie wysyłał, to był okres dosłownie kilku minut po przerwie technicznej, kiedy tam wszedł i wydarzył się wypadek. Czy to jest wypadek przy pracy?
Był podobny przypadek, ale niezwiązany z wysokością. Robotnik rozebrał sprzęt i wszedł do środka, nie wiadomo dlaczego i nie miało to w ogóle związku z jego działalnością. Zostało to zbadane jako wypadek związany z pracą. Z zaangażowaniem wszystkich organów państwowych.
Mamy na produkcji zainstalowanych wiele kamer monitoringu wizyjnego, to bardzo pomaga w badaniu incydentów (w 90% przypadków jest nagranie incydentu)
Czy często zauważa Pan/Pani błędy logiczne podczas analizy metodą 5 dlaczego i jak Pan/Pani sobie z nimi radzi?
Nieczęsto. Staram się podchodzić do analizy racjonalnie i uczę tego moich kolegów. Jeśli prawdziwa przyczyna staje się jasna przy 2. lub 3. dlaczego, nie trzeba niczego wymyślać i dochodzić do 5., tylko dlatego, że trzeba zadać pytanie 5 razy.
Czy wszyscy pracownicy mają dostęp do "raportów błyskawicznych"? Jeśli tak, to w jaki sposób jest on zapewniany?
Kierownicy mają dostęp do raportów błyskawicznych. Pracowników informujemy na 5-minutowych spotkaniach na halach produkcyjnych oraz za pośrednictwem kierowników.
Czy wyniki dochodzenia i w ogóle fakt wystąpienia incydentów są stosowane we wdrażaniu innych narzędzi rozwoju kultury bezpieczeństwa?
Tak, są stosowane. Jako przykłady mogę podać dodatkowe ŚOI. Zakup ruchomych drabin (schodów) przy pracy na wysokości, po zidentyfikowaniu ryzyka upadku. Tworzenie animowanych filmów o bezpieczeństwie w działach.
Czy wszyscy kierownicy w przedsiębiorstwach rozumieją potrzebę korzystania z takiego narzędzia dochodzeniowego, jak Państwo walczą z formalnym podejściem, aby wykluczyć dochodzenia robione tylko dla odhaczenia?
Czasami jest ciężko z kierownikami liniowymi. Aby wykluczyć formalne podejście, wiodącą rolę przejmują specjaliści ds. bezpieczeństwa i zdrowia w pracy.
Jakie są narzędzia i metody interakcji ze specjalistami do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy w terenie? Jak często odbywają się spotkania online i offline? Jak Pan/Pani motywuje pracowników w terenie? Jak Pan/Pani ocenia poziom specjalistów do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy w regionach?
W regionach mam kierowników obszarów, którzy zapewniają pracę operacyjną w terenie. Ogólne spotkania przeprowadzam online co tydzień. W przypadku zadań operacyjnych możemy do siebie dzwonić nawet kilka razy dziennie. Fizycznie w każdym regionie bywam co miesiąc. Staram się rozwijać i szkolić specjalistów. Mamy podłączony specjalistyczny system online, w którym przydzielam pracownikom zarówno profesjonalne programy szkoleniowe, jak i programy mające na celu rozwój umiejętności menedżerskich. W firmie przewidziano narzędzia motywacji materialnej i niematerialnej. Pracownicy mogą awansować na stanowiska, wielu specjalistów awansowało już na kierowników działów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony środowiska w regionach.
Czy istnieje analiza wypadków przy pracy ze skutkiem śmiertelnym i ciężkim w rolnictwie?
Nie ma ogólnej dla branży. Firmy nie są gotowe do dzielenia się takimi informacjami. Ponadto poziom kultury bezpieczeństwa w branży uderzająco różni się w poszczególnych firmach.
Czy klasyfikuje Pan/Pani incydenty według stopnia zasobów zaangażowanych w dochodzenie, czy poświęca Pan/Pani wszystkim incydentom równe zasoby?
Klasyfikujemy. Ale biorąc pod uwagę strukturę i przypisanie specjalistów do obszarów, nie spotkałem się jeszcze z problemem braku zasobów. W razie potrzeby sam się włączam i przeprowadzam dochodzenie.
Jak Pan/Pani radzi sobie z czerwonymi i pomarańczowymi ryzykami?
Tam, gdzie to możliwe, zmniejszamy ryzyko. Tam, gdzie to niemożliwe, akceptujemy ryzyko, przeprowadzamy dodatkowe szkolenia i instruktaże oraz ustalamy zwiększoną kontrolę nad obszarem. Do pracy angażujemy doświadczonych pracowników.
Jak Pan/Pani ocenia przyczyny błędów ludzkich (zawsze bardzo chce się zakończyć dochodzenie stwierdzeniem, że człowiek popełnił błąd i odniósł obrażenia, ale za tym błędem zawsze kryje się szereg przyczyn)?
W raporcie w miarę możliwości opisujemy motywy działania (pośpiech, nieznajomość procesu, polecenie przełożonego, świadome naruszenie itp.). Następnie pracujemy z przyczyną tych motywów.
Jak definiują Państwo zleceniodawcę dochodzenia w sprawie incydentu (tego, kto będzie nadzorował działania naprawcze i przydzielał na nie zasoby)?
Protokół podpisujemy komisyjnie. Wskazujemy w nim terminy i osoby odpowiedzialne.
Na podstawie wyników osoby odpowiedzialne zdają raport specjaliście ds. bezpieczeństwa i higieny pracy.
Jeśli dochodzenie jest skomplikowane, wyznaczamy spotkania statusowe i monitorujemy proces realizacji działań.
Jak oceniają Państwo zaangażowanie pracowników w kwestie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kulturę bezpieczeństwa w Państwa holdingu rolniczym?
Szczerze mówiąc, na 4 z dużym minusem lub 3 z dużym plusem. Kultura będzie się nieco różnić w zależności od działów. Na przykład w fabrykach, gdzie jest nowoczesny sprzęt i młodszy personel pracowników, a przede wszystkim kierowników, poziom kultury jest wyższy. Kierownicy poświęcają dużo uwagi bezpieczeństwu. Trudniej zaszczepić kulturę w produkcji roślinnej i transporcie, gdzie ludzie „radzieckiego chowu” trudniej przyjmują wymagania bezpieczeństwa, a zresztą w ogóle wszelkie zmiany. Angażujemy ich poprzez konkursy umiejętności zawodowych i praktyczne treningi.
W jaki sposób przekazuje Pan/Pani pracownikom wyniki dochodzenia w sprawie mikrourazów? I drugie pytanie: czy stosuje Pan/Pani metodę od pracownika do pracownika? (na przykład pracownik, który doznał mikrourazu, podczas najbliższego pięciominutowego spotkania na hali wychodzi na środek do swoich współpracowników i opowiada, jak to się stało)
Informujemy na 5-minutowych spotkaniach na halach oraz za pośrednictwem kierowników. W miarę potrzeb przeprowadzam rozmowy z pracownikami: zbieram ich w pokoju majstrów, pokazuję wideo ze zdarzeniem (dotyczącym ich pracy) i proszę o opowiedzenie, co zostało zrobione źle i jak praca powinna być wykonana prawidłowo.
W jaki sposób przyjmowane są propozycje od pracowników? Skrzynki na opinie, poczta e-mail, osobiste zgłoszenia?
Na produkcji zainstalowane są skrzynki na opinie, są "kieszonki" na tablicach informacyjnych. I jak mówiłem, w przyszłym miesiącu uruchomimy sekcję dotyczącą bezpieczeństwa i higieny pracy w chatbocie, w której znajdzie się dział do składania propozycji przez pracowników.
Jaki procent pracowników należy do związku zawodowego?
Około 50%
Czy uczestniczy Pan/Pani w omawianiu projektów dokumentów państwowych dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy?
Jeśli chodzi o bezpieczeństwo i higienę pracy, nie. Niedawno ten problem został przeze mnie poruszony. W odpowiedzi przekazano mi: proszę śledzić publikację dokumentów na portalu i tam pisać komentarze (chodzi o portal państwowy, na którym dokumenty są zamieszczane przed ich przyjęciem do oceny społecznej). W zakresie ochrony środowiska Ministerstwo Rolnictwa okresowo przesyła teksty dokumentów normatywnych z prośbą o przekazanie komentarzy i propozycji.
Jaki jest poziom wsparcia ze strony najwyższego kierownictwa? Czy łatwo było przełamać system: uraz pozapracowy - ukrywanie - mikrouraz - rzeczywisty wypadek? Jak dokładnie Pan/Pani zmienił(a) poziomy świadomości wśród szeregowych pracowników, kadry kierowniczej średniego szczebla i najwyższego kierownictwa?
Obecnie poziom wsparcia jest wysoki. Jeśli chodzi o wypadki, wyjaśniłem, że mamy mniejsze ryzyko, jeśli udokumentujemy wszystko zgodnie z prawem. W niektórych miejscach pomogło kilka skarg od pracowników o tym, że odnieśli uraz, a pracodawca to ukrył. To stanowisko zostało wzmocnione podobną skargą, w której pracownik domagał się od nas dużej sumy pieniędzy, ale mieliśmy wszystkie dokumenty z dochodzenia i ostatecznie przegrał proces w sądzie.
W przypadku mikrourazów, po wyeliminowaniu najczęstszych przyczyn, czas przestoju na obszarze zmniejszył się i w rezultacie wzrosła produktywność.