Badanie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego. Cele, zadania, metody

Współczesna kultura bezpieczeństwa przemysłowego stawia na proaktywne narzędzia — ocenę ryzyka i audyty behawioralne. Jednak reaktywna praca z incydentami, które już miały miejsce, pozostaje krytycznie ważną barierą zapobiegającą poważnym urazom. Oficjalne statystyki często nie odzwierciedlają rzeczywistego stanu rzeczy, ukrywając ogromną warstwę mikrourazów. W ramach webinarium Wiaczesław Paczin, kierownik działu BHP, bezpieczeństwa przemysłowego i ochrony środowiska w grupie firm „Agropromkomplektacja”, szczegółowo analizuje, jak duży holding rolniczy przekształcił podejście do badania incydentów, przenosząc punkt ciężkości z poszukiwania winnych na identyfikację błędów systemowych.

Od rejestracji mikrourazów do rozwiązań systemowych

Fundamentem zmian w firmie stało się odejście od ukrywania drobnych incydentów i przekwalifikowywania ich na „wypadki w drodze do pracy” lub „urazy domowe”. Prelegent podkreśla, że każdy incydent, w tym mikrourazy, musi zostać zbadany. Pozwala to na pracę z przesłankami, zanim doprowadzą one do poważnych konsekwencji. W celu priorytetyzacji zagrożeń firma samodzielnie wdrożyła ocenę ryzyka metodą Fine-Kinneya, co pomogło specjalistom ds. BHP głębiej zanurzyć się w procesy produkcyjne i technologię pracy urządzeń.

Kluczowa teza wystąpienia: badanie to zespołowy proces poszukiwania przyczyn systemowych i doskonalenia procesów technologicznych, a nie narzędzie karania. Tylko przy takim podejściu personel produkcyjny i służby inżynieryjne zaczynają otwarcie współpracować ze specjalistami ds. BHP.

Praktyczne narzędzia poszukiwania przyczyn źródłowych

Wiaczesław Paczin pokazuje na przykładach, jak zbudować logiczny łańcuch dochodzenia, konsekwentnie stosując trzy narzędzia analityczne. Proces rozpoczyna się od zebrania faktów, a nie od stawiania hipotez.

• Metoda 5W1H. Stosowana na pierwszym etapie w celu jak najdokładniejszego opisu okoliczności incydentu. Odpowiadając na pytania „Co? Gdzie? Kiedy? Kto? Dlaczego? Jak?”, grupa robocza unika niejasnych sformułowań. Prelegent podaje przykład: szczegółowe przesłuchanie pomogło ustalić, dlaczego pracownicy niewykwalifikowani na przenośniku doznawali skaleczeń, podczas gdy wykrawacze mięsa pracowali bezpiecznie. Okazało się, że wykrawacze byli chronieni przed przekłuciami przez fartuchy kolczugowe i rękawice, a pracownicy niewykwalifikowani używali zwykłych rękawic bawełnianych. Wprowadzenie rękawic kewlarowych do ochrony przed przecięciami na sąsiednich stanowiskach całkowicie rozwiązało problem.
• Analiza 4M (Diagram Ishikawy). Zebrane fakty są systematyzowane w czterech obszarach: ludzie, maszyny (sprzęt), metody (instrukcje) i materiały. Na tym etapie grupa robocza, w skład której wchodzą mistrzowie, inżynierowie i służba bezpieczeństwa, generuje wszystkie możliwe przyczyny incydentu, nie odrzucając nawet mało prawdopodobnych wariantów.
• Metoda „5 dlaczego”. Stosowana do najbardziej prawdopodobnych przyczyn zidentyfikowanych na poprzednim etapie, aby dotrzeć do fundamentalnego błędu systemowego, który wygenerował niebezpieczną sytuację.

Błędy w poziomym wdrażaniu działań

Znalezienie przyczyny źródłowej i opracowanie rozwiązania inżynieryjnego to tylko połowa sukcesu. W wystąpieniu szczegółowo omówiono przypadek upadku pracownika na mokrej podłodze w śluzie sanitarnej. Dochodzenie przeprowadzono poprawnie: grupa robocza zidentyfikowała problem w ergonomii i zmieniła konstrukcję stopni, wydłużając próg. Jednak kilka miesięcy później podobny incydent miał miejsce w innej hali.

Ten przykład wyraźnie pokazuje krytyczne znaczenie informowania poziomego. Działania korygujące muszą być skalowane na wszystkie analogiczne obszary i działy firmy, a informacje o wyciągniętych wnioskach — niezwłocznie przekazywane kierownikom sąsiednich zakładów produkcyjnych.

Czego dowiesz się z tego webinarium:

• Jak przezwyciężyć formalne podejście do rejestrowania mikrourazów i uczynić z nich narzędzie zapobiegania poważnym wypadkom przy pracy?
• W jakiej kolejności stosować metody 5W1H, analizę 4M i „5 dlaczego”, aby osiągnąć maksymalny efekt?
• Jak prawidłowo utworzyć grupę roboczą i zaangażować personel inżynieryjno-techniczny w proces dochodzenia?
• Dlaczego lokalne działania korygujące często nie zapobiegają powtarzaniu się incydentów i jak zbudować system wymiany doświadczeń między halami?
• Jak dostosowanie odzieży roboczej do konkretnych operacji pracowników sąsiednich stanowisk zmniejsza wskaźnik urazów na przenośniku?