กฎเกณฑ์ชัดเจน แต่ปฏิบัติตามได้จริงหรือไม่?

ในบทความก่อนหน้านี้ เราได้พูดคุยกันถึงวิธีช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจข้อมูลด้านความปลอดภัยและนำไปใช้ในการทำงานจริง แต่แม้กระทั่งข้อกำหนดที่ชัดเจนก็ยังต้องได้รับการตรวจสอบที่หน้างานจริง ผู้ปฏิบัติงานมีเงื่อนไขที่เอื้อให้สามารถทำตามข้อกำหนดนั้นได้จริงหรือไม่ในสภาพแวดล้อมที่ต้องเผชิญอยู่ทุกวัน?

ลองนึกภาพสถานการณ์หนึ่ง ในคู่มือปฏิบัติงานระบุจุดที่ต้องยืนสังเกตการณ์การทำงานไว้ชัดเจน พนักงานทราบข้อกำหนดนี้ดี แต่สังเกตเห็นว่าเครื่องจักรบังพื้นที่ปฏิบัติงานบางส่วนอยู่ เขาจึงแจ้งเรื่องนี้ให้หัวหน้างานทราบ ขั้นตอนต่อไปคือการหาทางแก้ไขเพื่อให้มองเห็นพื้นที่ได้อย่างชัดเจนและอยู่ในตำแหน่งที่ปลอดภัย การอธิบายกฎซ้ำอีกครั้งเพียงอย่างเดียวไม่ได้ช่วยให้ทัศนวิสัยดีขึ้น

ข้อสังเกตลักษณะนี้มีข้อมูลที่ผู้จัดทำคู่มืออาจไม่ทราบมาก่อน เพราะได้ระบุถึงอุปสรรคที่เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรม หากเราติดตามดูว่าข้อมูลที่แจ้งไปนี้ได้รับการจัดการอย่างไรต่อ ก็จะทำให้เข้าใจได้ว่าองค์กรมีความพร้อมเพียงใดในการนำประสบการณ์ของผู้ปฏิบัติงานมาใช้ปรับปรุงสภาพการทำงาน

งานวิจัยในปี 2015 ได้ศึกษาการใช้บันทึกวิดีโอร่วมกับผู้ปฏิบัติงานในองค์กรธุรกิจก่อสร้างสองแห่งในประเทศออสเตรเลีย การถ่ายทำวิดีโอและการพูดคุยวิเคราะห์ขั้นตอนการทำงานร่วมกันช่วยให้ผู้เข้าร่วมมองเห็นอันตรายและทำความเข้าใจปัญหาในการปฏิบัติตามขั้นตอนที่ระบุไว้ในเอกสาร ผู้ปฏิบัติงานมีโอกาสชี้ให้เห็นรายละเอียดปลีกย่อยที่ยากจะอธิบายด้วยถ้อยคำกว้าง ๆ งานวิจัยเชิงคุณภาพขนาดเล็กชิ้นนี้เป็นเหตุผลสนับสนุนว่าควรนำการสังเกตการณ์การทำงานร่วมกันมาใช้ในการตรวจสอบข้อกำหนดต่าง ๆ

Helen Lingard, Sarah Pink, James Harley, Ruwini Edirisinghe. https://doi.org/10.1080/01446193.2015.1102301, 2015.

การวิเคราะห์ปัญหาในทางปฏิบัติควรเริ่มจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงโดยเฉพาะเจาะจง ต้องหาคำตอบว่าผู้ปฏิบัติงานกำลังทำงานอะไร ติดขัดในขั้นตอนใด และอะไรคือสิ่งที่ขวางกั้น จากนั้นจึงนำข้อกำหนดมาเปรียบเทียบกับตำแหน่งการจัดวางเครื่องจักร เครื่องมือที่มีอยู่ และลำดับขั้นตอนการปฏิบัติงานร่วมกับพนักงาน วิธีนี้จะช่วยให้อธิบายปัญหาได้อย่างแม่นยำและระบุได้ชัดเจนว่าต้องปรับเปลี่ยนอะไรบ้าง

ในขณะเดียวกัน พนักงานที่มีประสบการณ์อาจแก้ปัญหาเฉพาะหน้าด้วยตัวเองมาเป็นเวลาหลายปี เขารู้ว่าจะไปยืมเครื่องมือที่ขาดได้จากใคร ต้องโทรศัพท์ถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากใคร และจะประสานงานกับทีมข้างเคียงอย่างไร งานจึงดำเนินต่อไปได้เรื่อย ๆ โดยที่ต้นตอของความล่าช้าและภาระงานที่เพิ่มขึ้นเป็นประจำไม่เคยได้รับการแก้ไข

กลไกเช่นนี้อธิบายไว้ในงานวิจัยที่ตีพิมพ์เมื่อปี 2003 คณะผู้วิจัยได้สังเกตการณ์ทำงานของพยาบาล 26 คนในโรงพยาบาลเก้าแห่ง เป็นเวลารวม 239 ชั่วโมง พบว่าใน 93% ของปัญหาที่บันทึกไว้ พนักงานเพียงแค่แก้ไขเฉพาะหน้าเพื่อให้ทำงานตรงหน้าต่อไปได้ โดยไม่ได้แจ้งปัญหาต่อหรือค้นหาสาเหตุที่แท้จริง งานวิจัยนี้ชี้ให้เห็นว่าความเคยชินในการแก้ปัญหาด้วยตนเองอาจบดบังความขัดข้องที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ ไม่ให้ฝ่ายบริหารรับรู้

Anita L. Tucker, Amy C. Edmondson. https://doi.org/10.2307/41166165, 2003.

ผลลัพธ์เหล่านี้ได้มาจากภาคบริการสุขภาพ แต่สำหรับสถานประกอบการภาคอุตสาหกรรม ข้อมูลนี้เป็นเหตุผลที่ดีในการกลับมาสำรวจสถานการณ์ลักษณะเดียวกันในพื้นที่ของตน ควรค้นหาว่าพนักงานต้องก้าวข้ามอุปสรรคอะไรบ้างในแต่ละวัน และใครบ้างที่รับรู้ถึงปัญหาที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ จากนั้นจึงแยกแยะว่าสาเหตุใดสามารถแก้ไขได้ทันทีในระดับหน่วยงานย่อย และเรื่องใดต้องอาศัยความร่วมมือจากแผนกอื่น

หลังจากวิเคราะห์ปัญหาแล้ว สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดว่าจะต้องเปลี่ยนแปลงอะไรบ้าง หากคำอธิบายขั้นตอนเปิดช่องให้ตีความได้หลายแบบ ก็ต้องปรับถ้อยคำให้รัดกุมชัดเจน หากไม่มีอุปกรณ์เสริมที่จำเป็นต่อการทำตามข้อกำหนด ก็ต้องจัดการเรื่องการจัดหาอุปกรณ์ หากขั้นตอนการทำงานรบกวนหรือขัดแย้งกันเอง ก็ต้องทบทวนและจัดระบบงานใหม่ การเลือกแนวทางแก้ไขขึ้นอยู่กับสาเหตุของปัญหาและการประเมินความเสี่ยง ทั้งนี้ ก่อนจะกลับมาเริ่มงานต่อในสภาพแวดล้อมที่มีความเสี่ยง จะต้องกำหนดวิธีการทำงานที่ปลอดภัยให้ชัดเจนเสียก่อน

ความสัมพันธ์ระหว่างการตัดสินใจของผู้ปฏิบัติงานกับทรัพยากรที่มีอยู่ได้รับการสำรวจไว้ในงานวิจัยปี 2021 ซึ่งอ้างอิงจากการสังเกตการณ์เป็นเวลาสามเดือนในองค์กรด้านการประปาและบำบัดน้ำเสีย ทีมงานมักเลื่อนเวลาปฏิบัติงานออกไปหรือส่งต่องานให้ทีมอื่นรับผิดชอบแทน เพื่อให้มั่นใจว่ามีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการปฏิบัติงาน คณะผู้วิจัยเชื่อมโยงการสนับสนุนการตัดสินใจลักษณะนี้เข้ากับความพร้อมของทางเลือกอื่นในการจัดระบบงาน บุคลากร และอุปกรณ์เครื่องมือ

Jop Havinga, Kym Bancroft, Andrew Rae. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2021.105334, 2021.

ในการจัดการกับข้อสังเกตที่ได้รับแจ้ง หัวหน้างานจำเป็นต้องกำหนดผู้รับผิดชอบและกรอบเวลาที่จะกลับมาตรวจสอบผลลัพธ์ จากนั้นจึงชี้แจงให้พนักงานทราบว่าได้ตัดสินใจเลือกแนวทางใดและขั้นตอนต่อไปจะเป็นอย่างไร หากการปรับเปลี่ยนต้องใช้เวลา ผู้ปฏิบัติงานจำเป็นต้องมีแนวทางปฏิบัติที่ปลอดภัยซึ่งตกลงร่วมกันไว้สำหรับใช้ในช่วงเวลานั้น

หลังจากปรับเปลี่ยนเรียบร้อยแล้ว ควรกลับไปดูการปฏิบัติงานจริงร่วมกับพนักงานอีกครั้ง จากตัวอย่างสมมติข้างต้น เราต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าพนักงานสามารถมองเห็นพื้นที่ทำงานได้ชัดเจนจากตำแหน่งที่ปลอดภัยจริง ๆ การตรวจสอบอาจพบว่าวิธีแก้ปัญหาช่วยได้เพียงบางส่วน หรือกลับสร้างความยุ่งยากใหม่ขึ้นมาแทน หากเป็นเช่นนั้นก็ต้องวิเคราะห์หาทางแก้ไขต่อไป และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงขั้นตอนการทำงานที่กำหนดไว้ จะต้องปรับปรุงเอกสารที่เกี่ยวข้องให้เป็นปัจจุบัน พร้อมทั้งชี้แจงการเปลี่ยนแปลงให้ผู้ใช้งานทุกคนเข้าใจ

ในการประเมินผลของการจัดการข้อมูลที่ได้รับแจ้ง จะต้องตรวจสอบว่าข้อสังเกตใดนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงจริงที่หน้างาน และปัญหาใดยังคงเกิดขึ้นซ้ำ ๆ หากพนักงานกะถัดไปยังคงเจอกับอุปสรรคเดิม ก็จำเป็นต้องหยิบยกเรื่องนี้กลับมาทบทวนใหม่ กระบวนการจัดการเรื่องที่ได้รับแจ้งจะถือว่าเสร็จสมบูรณ์ก็ต่อเมื่อแนวทางแก้ไขได้รับการพิสูจน์แล้วที่หน้างานจริง และผู้ปฏิบัติงานสามารถทำตามข้อกำหนดได้ภายใต้สภาพการทำงานปกติในแต่ละวัน