工业安全事故内部调查：非惩罚手段，而是发展工具

工业安全事故调查是完善安全管理体系的重要工具。每次调查都应旨在查明系统性原因，而不是追究个人责任。

在生产安全领域引入内部调查和事故系统性原因分析程序，不仅可以避免监管机构的罚款，还能保障员工的生命和健康，将经济损失降至最低，并确保组织的长期可持续发展。

为了进行专业且有效的事故内部调查，必须做到：

• 记录、调查并分析所有事故的系统性原因；
• 及时组织并迅速开展内部调查；
• 参与内部调查的人员具备相应的专业能力；
• 确保内部调查的全面性、连贯性和客观性；
• 结合因果关系，制定、实施并监督纠正措施的实际执行情况；
• 在全公司范围内推广经验教训以及对生产安全管理体系的改进建议；
• 针对事故记录和内部调查过程制定统一的方法和要求。

事故内部调查和系统性原因分析不能替代依法进行的针对工伤、事故、事件、火灾、交通事故及其他突发事件的法定调查。

所有类别的事故均需进行内部调查。在SUEK，事故分为四类，并由《生产安全事故运行信息传递指南》予以规定：

• 灾难性事故；
• 重大事故；
• 较大事故；
• 轻微事故。

为了让员工做好开展事故内部调查的准备，委员会成员必须接受内部调查程序的培训。目的是能够根据统一的事故分类标准识别事故，并针对每个类别在以下方面采取相应措施：

• 记录事故情况；
• 发起并开展内部调查；
• 制定纠正措施；
• 编制内部调查结果报告；
• 总结事故教训；
• 监督措施的执行并评估其有效性；
• 评估调查的全面性和质量。

在培训员工开展事故内部调查的过程中，我们向工程技术人员教授以下方法：

事件与条件时间轴 - 用于按时间顺序梳理事件链，将事件发生的条件可视化，并确定关键因素（事故的直接原因和系统性原因）。这有助于发现事件构成和描述中的遗漏。

屏障分析（蝴蝶结模型） - 进行屏障分析是为了确定与关键因素相关的所有屏障是否都已预见、是否存在且有效。屏障可以是物理的，也可以是组织/管理的。

“为什么”分析法 - 针对每个关键因素、每个缺失或失效的屏障，提出“为什么会出现这种情况？为什么会发生？”的问题。答案会引出第二个“为什么？”的问题，依此类推，直到确定系统性原因。当达到停止规则时，对问题的回答即为事故的系统性原因之一。

原因树 - 可以将所有“为什么？”问题的答案分支汇集在一起，对其进行结构化和分层，从而看出原因之间的相互关系，并确定事故的系统性原因。

石川图（“鱼骨图”） - 在该方法中，原因按其影响分为5大模块：人、机（设备）、法、料、环。这五个模块中的每一个都可以进一步细分为更具体的原因，而这些原因又可以继续细分。它允许结构化地确定事故的所有原因，但该方法无法涵盖原因之间的相互作用和时间依赖性。

根据SUEK《生产安全事故运行信息传递指南》批准的统一事故分类标准，生产安全领域的所有事件均需进行内部调查和系统性原因分析。