L'enquête sur les incidents de sécurité industrielle est un outil essentiel pour améliorer le système de gestion de la sécurité. Chaque enquête doit viser à identifier les causes systémiques, et non à chercher des coupables.
La mise en œuvre d'une procédure d'enquête interne et d'analyse des causes systémiques des incidents dans le domaine HSE permet non seulement d'éviter les sanctions des organismes de contrôle, mais aussi de préserver la vie et la santé des travailleurs, de minimiser les dommages économiques et d'assurer le développement durable de l'organisation à long terme.
Pour mener une enquête interne qualifiée et efficace sur les incidents, il est nécessaire de :
L'enquête interne sur les incidents et l'analyse des causes systémiques ne remplacent pas les enquêtes sur les accidents du travail, les pannes, les incidents, les incendies, les accidents de la route et autres événements, qui sont menées conformément aux exigences légales.
Toutes les catégories d'incidents font l'objet d'une enquête interne. Chez SUEK, ils sont divisés en quatre catégories, approuvées par l'instruction sur la transmission d'informations opérationnelles concernant les incidents HSE :
Pour préparer le personnel à mener des enquêtes internes sur les incidents, les membres des commissions doivent suivre une formation sur la procédure d'enquête interne. L'objectif est de savoir identifier les incidents selon un classificateur unique et d'appliquer la conformité à chaque catégorie, en ce qui concerne :
Lors de la préparation du personnel à la conduite d'enquêtes internes sur les incidents, nous formons nos ingénieurs et techniciens aux méthodes suivantes :
Chronologie des événements et des conditions - utilisée pour établir la chaîne des événements par ordre chronologique, visualiser les conditions dans lesquelles ces événements se sont produits et déterminer les facteurs critiques (causes immédiates et systémiques de l'incident). Elle permet de repérer les lacunes dans la composition et la description des événements.
Analyse des barrières (nœud papillon) - l'analyse des barrières est réalisée pour déterminer si toutes les barrières liées aux facteurs critiques ont été prévues, étaient en place et ont été efficaces. Les barrières peuvent être physiques ou organisationnelles/administratives.
Méthode des « Pourquoi » - on pose la question « Pourquoi cette situation s'est-elle produite ? Pourquoi est-ce arrivé ? » pour chaque facteur critique, pour chaque absence ou inefficacité de barrière. Les réponses se transforment en une deuxième question « Pourquoi ? » et ainsi de suite jusqu'à l'identification de la cause systémique. La réponse obtenue lorsqu'on atteint la règle d'arrêt constitue l'une des causes systémiques de l'incident.
Arbre des causes - permet de rassembler toutes les branches de réponses aux questions « Pourquoi ? », de les structurer, de les répartir par niveaux, de voir l'interconnexion des causes et de déterminer les causes systémiques de l'incident.
Diagramme d'Ishikawa (« arêtes de poisson ») - avec cette méthode, les causes sont réparties selon leur impact en 5 blocs : main-d'œuvre, machine (équipement), méthodes, matières, milieu (environnement). Chacun de ces cinq blocs peut à son tour être divisé en causes plus détaillées, qui peuvent elles-mêmes être subdivisées en éléments encore plus petits. Elle permet de déterminer de manière structurée toutes les causes de l'incident, mais la méthode ne couvre pas les causes dans leur interaction et leur dépendance temporelle.
Tous les événements dans le domaine HSE font l'objet d'une enquête interne et d'une analyse des causes systémiques, conformément au classificateur unique des incidents approuvé par l'Instruction sur la transmission des informations opérationnelles concernant les incidents HSE de SUEK.