Die Untersuchung von Vorfällen im HSE-Bereich ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung des Sicherheitsmanagementsystems. Jede Untersuchung sollte darauf abzielen, systemische Ursachen zu ermitteln, anstatt Schuldige zu suchen.
Die Einführung eines Verfahrens zur internen Untersuchung und Analyse der systemischen Ursachen von HSE-Vorfällen ermöglicht es nicht nur, Geldstrafen von Aufsichtsbehörden zu vermeiden, sondern auch das Leben und die Gesundheit der Mitarbeiter zu schützen, wirtschaftliche Schäden zu minimieren und die nachhaltige Entwicklung der Organisation langfristig zu sichern.
Für eine qualifizierte und effektive interne Vorfalluntersuchung ist Folgendes erforderlich:
Die interne Vorfalluntersuchung und die Analyse systemischer Ursachen ersetzen nicht die Untersuchung von Unfällen, Havarien, Zwischenfällen, Bränden, Verkehrsunfällen und Vorfällen, die gemäß den gesetzlichen Anforderungen durchgeführt werden müssen.
Vorfälle aller Kategorien unterliegen einer internen Untersuchung. Bei uns bei SUEK werden sie in vier Kategorien unterteilt, die durch die Anweisung zur Übermittlung operativer Informationen über HSE-Vorfälle festgelegt sind:
Um das Personal auf die Durchführung interner Vorfalluntersuchungen vorzubereiten, müssen die Ausschussmitglieder eine Schulung zum internen Untersuchungsverfahren absolvieren. Ziel ist es, Vorfälle gemäß dem einheitlichen Vorfallklassifikator identifizieren und die Anforderungen jeder Kategorie anwenden zu können, insbesondere in Bezug auf:
Bei der Vorbereitung des Personals auf die Durchführung interner Vorfalluntersuchungen schulen wir unser technisches und ingenieurtechnisches Personal in den folgenden Methoden:
Zeitachse der Ereignisse und Bedingungen - wird verwendet, um die Ereigniskette in chronologischer Reihenfolge aufzubauen, die Bedingungen zu visualisieren, unter denen diese Ereignisse stattfanden, und kritische Faktoren (unmittelbare und systemische Ursachen des Vorfalls) zu bestimmen. Sie ermöglicht es, Lücken in der Abfolge und Beschreibung der Ereignisse zu erkennen.
Barriereanalyse (Bow-Tie-Methode) - Die Barriereanalyse wird durchgeführt, um festzustellen, ob alle Barrieren, die für die kritischen Faktoren relevant sind, vorgesehen waren, vorhanden waren und wirksam waren. Barrieren können sowohl physischer als auch organisatorischer/administrativer Natur sein.
Die „Warum“-Methode (5-Why) - Es wird die Frage gestellt: „Warum ist diese Situation entstanden? Warum ist das passiert?“ für jeden kritischen Faktor, für jedes Fehlen oder jede Unwirksamkeit einer Barriere. Die Antworten führen zu einer weiteren „Warum?“-Frage und so weiter, bis die systemische Ursache ermittelt ist. Die Antwort auf die Frage beim Erreichen der Stoppregel ist eine der systemischen Ursachen des Vorfalls.
Ursachenbaum - ermöglicht es, alle Zweige der Antworten auf die „Warum?“-Fragen zusammenzuführen, zu strukturieren, in Ebenen zu unterteilen, die Zusammenhänge der Ursachen zu erkennen und die systemischen Ursachen des Vorfalls zu bestimmen.
Ishikawa-Diagramm („Fischgrätendiagramm“) - Bei dieser Methode werden die Ursachen nach ihrem Einfluss in 5 Ursachenblöcke unterteilt: Mensch, Maschine (Ausrüstung), Methode, Material, Mitwelt (Umwelt). Jeder dieser fünf Ursachenblöcke kann wiederum in detailliertere Ursachen unterteilt werden, die sich entsprechend in noch kleinere aufschlüsseln lassen. Es ermöglicht eine strukturierte Ermittlung aller Vorfallursachen, erfasst jedoch nicht die Ursachen in ihrer Wechselwirkung und zeitlichen Abhängigkeit.
Alle HSE-Ereignisse unterliegen einer internen Untersuchung und Analyse der systemischen Ursachen gemäß dem einheitlichen Vorfallklassifikator, der durch die Anweisung zur Übermittlung operativer Informationen über HSE-Vorfälle bei SUEK genehmigt wurde.