산업 안전 사고 조사는 안전 관리 시스템을 개선하기 위한 가장 중요한 도구입니다. 모든 조사는 책임자를 찾는 것이 아니라 시스템적 원인을 파악하는 데 중점을 두어야 합니다.
HSE(산업 안전) 분야에서 사고의 시스템적 원인을 분석하고 내부 조사 절차를 도입하면, 감독 기관의 벌금을 피할 수 있을 뿐만 아니라 근로자의 생명과 건강을 보호하고 경제적 손실을 최소화하며 장기적으로 조직의 지속 가능한 발전을 보장할 수 있습니다.
전문적이고 효과적인 사고 내부 조사를 위해서는 다음이 필요합니다.
사고에 대한 내부 조사 및 시스템적 원인 분석이 법적 요구 사항에 따라 수행되는 산재, 중대재해, 사건, 화재, 교통사고 및 기타 사고 조사를 대체하는 것은 아닙니다.
모든 범주의 사고가 내부 조사 대상입니다. SUEK에서는 이를 4가지로 분류하며, 이는 산업 안전 사고에 대한 신속한 정보 전달 지침에 의해 승인되었습니다.
사고 내부 조사를 수행할 인력을 양성하기 위해 위원회 구성원은 내부 조사 절차에 대한 교육을 받아야 합니다. 이는 통합 사고 분류 체계에 따라 사고를 식별하고 각 범주에 맞게 다음 사항을 적용할 수 있도록 하기 위함입니다.
사고 내부 조사를 위한 인력 양성 과정에서 당사는 기술 및 엔지니어링 인력에게 다음 방법론을 교육합니다.
사건 및 조건의 타임라인 - 사건의 사슬을 연대순으로 구성하고, 이러한 사건이 발생한 조건을 시각화하며, 중요 요인(사고의 직접적 및 시스템적 원인)을 파악하는 데 사용됩니다. 사건의 구성 및 설명에서 누락된 부분을 확인할 수 있게 해줍니다.
방어벽 분석 (보타이 기법) - 중요 요인과 관련된 모든 방어벽이 제대로 계획되고, 배치되었으며, 효과적이었는지 확인하기 위해 수행됩니다. 방어벽은 물리적일 수도 있고 조직적/관리적일 수도 있습니다.
'왜(Why)' 기법 - 각 중요 요인과 방어벽의 부재 또는 비효율성에 대해 "왜 이런 상황이 발생했는가? 왜 이런 일이 일어났는가?"라는 질문을 던집니다. 그에 대한 대답은 두 번째 "왜?"라는 질문으로 이어지며, 시스템적 원인이 파악될 때까지 반복됩니다. 중단 규칙에 도달했을 때의 답변이 바로 사고의 시스템적 원인 중 하나가 됩니다.
원인 수지도 - "왜?"라는 질문에 대한 모든 답변의 가지를 하나로 모아 구조화하고, 계층별로 분류하여 원인 간의 상호 관계를 파악하고 사고의 시스템적 원인을 결정할 수 있게 합니다.
이시카와 다이어그램 (피시본) - 이 방법에서는 원인이 미치는 영향에 따라 사람, 기계(설비), 방법, 물질, 환경의 5가지 원인 블록으로 나뉩니다. 이 5개의 블록은 각각 더 상세한 원인으로 세분화될 수 있으며, 이는 다시 더 작은 원인으로 나뉠 수 있습니다. 사고의 모든 원인을 구조적으로 파악할 수 있게 해주지만, 원인 간의 상호 작용이나 시간적 의존성은 다루지 않습니다.
SUEK의 산업 안전 사고에 대한 신속한 정보 전달 지침에 의해 승인된 통합 사고 분류 체계에 따라, 산업 안전 분야의 모든 사건은 내부 조사 및 시스템적 원인 분석의 대상이 됩니다.