Điều tra sự cố trong an toàn công nghiệp là một công cụ quan trọng nhất để hoàn thiện hệ thống quản lý an toàn. Mỗi cuộc điều tra phải hướng tới việc xác định các nguyên nhân hệ thống, chứ không phải để tìm ra người có lỗi.
Việc áp dụng quy trình điều tra nội bộ và phân tích nguyên nhân hệ thống của các sự cố trong lĩnh vực an toàn lao động không chỉ giúp tránh các lệnh phạt từ cơ quan quản lý, mà còn bảo vệ tính mạng và sức khỏe của người lao động, giảm thiểu thiệt hại kinh tế và đảm bảo sự phát triển bền vững của tổ chức trong dài hạn.
Để tiến hành điều tra sự cố nội bộ một cách chuyên nghiệp và hiệu quả, cần phải:
Điều tra sự cố nội bộ và phân tích nguyên nhân hệ thống không thay thế cho việc điều tra các tai nạn, sự cố, hỏa hoạn, tai nạn giao thông và các sự việc khác được tiến hành theo yêu cầu của pháp luật.
Tất cả các loại sự cố đều phải được điều tra nội bộ. Tại SUEK, chúng được chia thành bốn loại và được phê duyệt theo hướng dẫn về việc truyền đạt thông tin hoạt động liên quan đến các sự cố trong lĩnh vực an toàn lao động:
Để chuẩn bị cho nhân sự tiến hành điều tra sự cố nội bộ, các thành viên ủy ban phải trải qua khóa đào tạo về quy trình điều tra nội bộ. Mục đích là để có khả năng xác định các sự cố theo bảng phân loại sự cố thống nhất và áp dụng sự phù hợp cho từng loại, cụ thể trong việc:
Trong quá trình đào tạo nhân sự để tiến hành điều tra sự cố nội bộ, chúng tôi hướng dẫn cho đội ngũ kỹ sư và kỹ thuật viên (ITR) các phương pháp sau:
Dòng thời gian của các sự kiện và điều kiện - được sử dụng để xây dựng chuỗi sự kiện theo trình tự thời gian, trực quan hóa các điều kiện mà những sự kiện này xảy ra và xác định các yếu tố then chốt (nguyên nhân trực tiếp và nguyên nhân hệ thống của sự cố). Phương pháp này giúp phát hiện những lỗ hổng trong cấu trúc và mô tả của các sự kiện.
Phân tích rào cản (mô hình nơ bướm) - phân tích rào cản được thực hiện để xác định xem tất cả các rào cản liên quan đến các yếu tố then chốt đã được dự trù, có sẵn và hoạt động hiệu quả hay chưa. Các rào cản có thể là rào cản vật lý hoặc rào cản tổ chức/hành chính.
Phương pháp "Tại sao" - đặt câu hỏi "Tại sao tình huống này lại phát sinh? Tại sao điều này lại xảy ra?" cho từng yếu tố then chốt, cho từng sự vắng mặt hoặc sự kém hiệu quả của rào cản. Các câu trả lời sẽ biến thành câu hỏi "Tại sao?" thứ hai và cứ tiếp tục như vậy cho đến khi xác định được nguyên nhân hệ thống. Câu trả lời cho câu hỏi khi đạt đến quy tắc dừng chính là một trong những nguyên nhân hệ thống của sự cố.
Cây nguyên nhân - cho phép tập hợp tất cả các nhánh câu trả lời cho câu hỏi "Tại sao?", cấu trúc chúng, phân chia thành các cấp độ, nhìn thấy mối tương quan giữa các nguyên nhân và xác định nguyên nhân hệ thống của sự cố.
Biểu đồ Ishikawa ("xương cá") - với phương pháp này, các nguyên nhân được chia theo mức độ ảnh hưởng thành 5 nhóm nguyên nhân: con người, máy móc (thiết bị), phương pháp, vật liệu, môi trường. Mỗi nhóm trong năm nhóm nguyên nhân này lại có thể được chia thành các nguyên nhân chi tiết hơn, và tiếp tục được chia nhỏ hơn nữa. Phương pháp này cho phép xác định có cấu trúc tất cả các nguyên nhân của sự cố, nhưng không bao quát được sự tương tác và sự phụ thuộc về mặt thời gian của các nguyên nhân.
Tất cả các sự kiện trong lĩnh vực an toàn lao động đều phải được điều tra nội bộ và phân tích nguyên nhân hệ thống theo bảng phân loại sự cố thống nhất, được phê duyệt bởi Hướng dẫn truyền đạt thông tin hoạt động về các sự cố trong lĩnh vực an toàn lao động của SUEK.