産業安全における事故調査は、安全管理システムを改善するための極めて重要なツールです。すべての調査は、責任者の追及ではなく、システム上の原因を特定することに向けられるべきです。
HSE分野における事故の内部調査およびシステム上の原因分析手順を導入することで、監督機関からの罰則を回避できるだけでなく、従業員の生命と健康を守り、経済的損失を最小限に抑え、長期的な視点で組織の持続可能な発展を確保することができます。
専門的かつ効果的な事故の内部調査を実施するためには、以下のことが必要です：
事故の内部調査およびシステム上の原因分析は、法令の要件に従って実施される労働災害、重大事故、インシデント、火災、交通事故、およびその他の事故の調査に代わるものではありません。
すべてのカテゴリーの事故が内部調査の対象となります。SUEKでは、これらは4つに分類されており、HSE分野における事故の運用情報伝達に関する指示書によって承認されています：
事故の内部調査を実施する人員を育成するため、委員会のメンバーは内部調査の手順に関するトレーニングを受ける必要があります。これは、統一された事故分類基準に従って事故を特定し、以下の点において各カテゴリーへの適合性を適用できるようにするためです：
事故の内部調査を実施する人員の育成過程において、私たちは技術者・管理職に以下の手法を教育しています：
事象と条件のタイムライン - 事象の連鎖を時系列で構築し、それらの事象が発生した条件を視覚化し、重要な要因（事故の直接的およびシステム上の原因）を特定するために使用されます。事象の構成や説明におけるギャップを発見することができます。
バリア分析（ボウタイ分析） - 重要な要因に関連するすべてのバリアが想定され、配置され、有効であったかどうかを判断するために実施されます。バリアには、物理的なものと組織的・管理的なものの両方があります。
「なぜなぜ」分析 - 各重要要因、およびバリアの欠如や無効性に対して、「なぜこのような状況が生じたのか？なぜこれが起こったのか？」と問いかけます。その答えが2番目の「なぜ？」という問いに変わり、システム上の原因が特定されるまで繰り返されます。停止ルールに達したときの問いに対する答えが、事故のシステム上の原因の1つとなります。
原因の木（コーザルツリー） - 「なぜ？」に対する答えのすべての枝をまとめ、構造化し、階層に分け、原因の相互関係を把握し、事故のシステム上の原因を特定することができます。
特性要因図（フィッシュボーン・ダイアグラム） - この手法では、原因をその影響に基づいて、人、機械（設備）、方法、材料、環境の5つのブロックに分類します。これら5つの原因ブロックは、さらに詳細な原因に分割でき、それらもさらに細かく分類できます。事故のすべての原因を構造的に特定できますが、この手法では原因の相互作用や時間的依存関係は網羅されません。
SUEKのHSE分野における事故の運用情報伝達に関する指示書によって承認された統一された事故分類基準に従い、HSE分野におけるすべての事象が内部調査およびシステム上の原因分析の対象となります。