Investigasi Internal Insiden Keselamatan Industri: Bukan Hukuman, Melainkan Alat Pengembangan

Investigasi insiden keselamatan industri adalah alat yang sangat penting untuk menyempurnakan sistem manajemen keselamatan. Setiap investigasi harus diarahkan pada identifikasi penyebab sistemik, bukan untuk mencari siapa yang bersalah.

Penerapan prosedur investigasi internal dan analisis penyebab sistemik insiden di bidang keselamatan industri (HSE) tidak hanya memungkinkan untuk menghindari sanksi denda dari badan pengawas, tetapi juga menyelamatkan nyawa dan kesehatan pekerja, meminimalkan kerugian ekonomi, dan memastikan pembangunan berkelanjutan organisasi dalam jangka panjang.

Untuk investigasi internal insiden yang berkualifikasi dan efektif, diperlukan:

• Pencatatan, investigasi, dan analisis penyebab sistemik dari semua insiden;
• Organisasi yang tepat waktu dan pelaksanaan investigasi internal yang cepat;
• Kompetensi yang memadai dari individu yang dilibatkan dalam pelaksanaan investigasi internal;
• Kelengkapan, konsistensi, dan objektivitas investigasi internal;
• Pengembangan, penerapan, dan pemantauan pelaksanaan aktual dari tindakan perbaikan dengan mempertimbangkan hubungan sebab-akibat;
• Penyebarluasan pelajaran yang dipetik dan usulan perbaikan dalam sistem manajemen HSE di seluruh Perusahaan;
• Pengembangan pendekatan dan persyaratan yang seragam untuk proses pencatatan insiden dan pelaksanaan investigasi internal.

Investigasi internal insiden dan analisis penyebab sistemik tidak menggantikan investigasi kecelakaan kerja, kecelakaan besar, insiden, kebakaran, kecelakaan lalu lintas, dan kejadian lain yang dilakukan sesuai dengan persyaratan hukum.

Semua kategori insiden tunduk pada investigasi internal. Di SUEK, insiden dibagi menjadi empat kategori, dan disetujui oleh instruksi tentang penyampaian informasi operasional mengenai insiden di bidang HSE:

• Bencana;
• Besar;
• Signifikan;
• Kecil.

Untuk mempersiapkan personel dalam melakukan investigasi internal insiden, anggota komite harus menjalani pelatihan tentang prosedur investigasi internal. Tujuannya adalah agar mampu mengidentifikasi insiden sesuai dengan pengklasifikasi insiden terpadu dan menerapkan kesesuaian untuk setiap kategori, dalam hal:

• Pencatatan keadaan insiden;
• Inisiasi dan pelaksanaan investigasi internal;
• Pengembangan tindakan perbaikan;
• Pendokumentasian hasil investigasi internal;
• Pengembangan pelajaran dari insiden;
• Pemantauan pelaksanaan tindakan dan evaluasi efektivitasnya;
• Evaluasi kualitas dan kelengkapan investigasi.

Selama persiapan personel untuk melakukan investigasi internal insiden, kami melatih personel teknik kami dengan metode berikut:

Garis waktu kejadian dan kondisi - digunakan untuk menyusun rangkaian kejadian dalam urutan kronologis, memvisualisasikan kondisi di mana kejadian tersebut terjadi, dan menentukan faktor kritis (penyebab langsung dan sistemik dari insiden). Memungkinkan untuk melihat celah dalam komposisi dan deskripsi kejadian.

Analisis penghalang (bowtie) - analisis penghalang dilakukan untuk menentukan apakah semua penghalang yang terkait dengan faktor kritis telah direncanakan, tersedia, dan efektif. Penghalang dapat berupa fisik maupun organisasional/administratif.

Metode "Mengapa" - mengajukan pertanyaan "Mengapa situasi ini muncul? Mengapa ini terjadi?" untuk setiap faktor kritis, untuk setiap ketiadaan atau ketidakefektifan penghalang. Jawaban diubah menjadi pertanyaan "Mengapa?" yang kedua dan seterusnya hingga penyebab sistemik teridentifikasi. Jawaban atas pertanyaan saat mencapai aturan penghentian merupakan salah satu penyebab sistemik dari insiden tersebut.

Pohon penyebab - memungkinkan untuk mengumpulkan semua cabang jawaban atas pertanyaan "Mengapa?", menyusunnya, membaginya ke dalam tingkatan, melihat hubungan antar penyebab, dan menentukan penyebab sistemik dari insiden.

Diagram Ishikawa ("tulang ikan") - dalam metode ini, penyebab dibagi berdasarkan pengaruhnya ke dalam 5 blok penyebab: manusia, mesin (peralatan), metode, material, dan lingkungan. Masing-masing dari kelima blok penyebab ini pada gilirannya dapat dibagi menjadi penyebab yang lebih rinci, yang selanjutnya dapat dipecah menjadi lebih kecil lagi. Memungkinkan identifikasi terstruktur dari semua penyebab insiden, tetapi metode ini tidak mencakup penyebab dalam interaksi dan ketergantungan waktunya.

Semua peristiwa di bidang HSE tunduk pada investigasi internal dan analisis penyebab sistemik sesuai dengan pengklasifikasi insiden terpadu, yang disetujui oleh Instruksi tentang penyampaian informasi operasional mengenai insiden di bidang keselamatan industri SUEK.