L'indagine sugli incidenti nella sicurezza industriale è uno strumento fondamentale per migliorare il sistema di gestione della sicurezza. Ogni indagine deve essere mirata a individuare le cause sistemiche, non alla ricerca dei colpevoli.
L'implementazione di una procedura di indagine interna e di analisi delle cause sistemiche degli incidenti nel campo della sicurezza sul lavoro (HSE) consente non solo di evitare sanzioni da parte degli organi di controllo, ma anche di salvaguardare la vita e la salute dei lavoratori, ridurre al minimo i danni economici e garantire lo sviluppo sostenibile dell'organizzazione a lungo termine.
Per un'indagine interna qualificata ed efficace sugli incidenti, è necessario:
L'indagine interna sugli incidenti e l'analisi delle cause sistemiche non sostituiscono le indagini su infortuni, guasti, incidenti, incendi, incidenti stradali e altri eventi, che vengono condotte in conformità ai requisiti normativi.
Tutte le categorie di incidenti sono soggette a indagine interna. Da noi in SUEK si dividono in quattro categorie, approvate dalle istruzioni per la trasmissione delle informazioni operative sugli incidenti nel campo della sicurezza sul lavoro:
Per preparare il personale a condurre le indagini interne sugli incidenti, i membri delle commissioni devono seguire una formazione sulla procedura di indagine interna. L'obiettivo è saper identificare gli incidenti secondo un classificatore unico degli incidenti e applicare la conformità a ciascuna categoria, per quanto riguarda:
Durante la preparazione del personale per la conduzione delle indagini interne sugli incidenti, formiamo il nostro personale tecnico e ingegneristico sui seguenti metodi:
Linea temporale degli eventi e delle condizioni - utilizzata per costruire la catena degli eventi in ordine cronologico, visualizzare le condizioni in cui si sono verificati questi eventi e determinare i fattori critici (cause immediate e sistemiche dell'incidente). Permette di individuare le lacune nella composizione e nella descrizione degli eventi.
Analisi delle barriere (Bow-Tie) - l'analisi delle barriere viene condotta per determinare se tutte le barriere relative ai fattori critici erano previste, disponibili ed efficaci. Le barriere possono essere sia fisiche che organizzative/amministrative.
Metodo dei "Perché" - ci si chiede "Perché si è verificata questa situazione? Perché è successo?" per ogni fattore critico, per ogni assenza o inefficacia di una barriera. Le risposte si trasformano in un secondo "Perché?" e così via, fino a determinare la causa sistemica. La risposta alla domanda, una volta raggiunta la regola di arresto, costituisce una delle cause sistemiche dell'incidente.
Albero delle cause - permette di riunire tutti i rami delle risposte alle domande "Perché?", strutturarli, suddividerli in livelli, vedere l'interrelazione delle cause e determinare le cause sistemiche dell'incidente.
Diagramma di Ishikawa ("a spina di pesce") - con questo metodo, le cause vengono suddivise in base al loro impatto in 5 blocchi: uomo, macchina (attrezzatura), metodi, materiali, ambiente. Ognuno di questi cinque blocchi può a sua volta essere suddiviso in cause più dettagliate, che possono essere ulteriormente scomposte in elementi ancora più piccoli. Permette di determinare in modo strutturato tutte le cause dell'incidente, ma il metodo non copre le cause nella loro interazione e dipendenza temporale.
Tutti gli eventi nel campo della sicurezza sul lavoro sono soggetti a indagine interna e all'analisi delle cause sistemiche, in conformità con il classificatore unico degli incidenti approvato dalle Istruzioni per la trasmissione delle informazioni operative sugli incidenti nel campo della sicurezza sul lavoro di SUEK.