La investigación de incidentes en seguridad industrial es una herramienta fundamental para mejorar el sistema de gestión de seguridad. Cada investigación debe centrarse en identificar las causas sistémicas, no en buscar culpables.
La implementación de un procedimiento de investigación interna y análisis de causas sistémicas de incidentes en el ámbito de la seguridad industrial (HSE) permite no solo evitar sanciones de los organismos reguladores, sino también salvar la vida y la salud de los trabajadores, minimizar las pérdidas económicas y garantizar el desarrollo sostenible de la organización a largo plazo.
Para llevar a cabo una investigación interna de incidentes competente y eficaz, es necesario:
La investigación interna de incidentes y el análisis de causas sistémicas no sustituyen la investigación de accidentes, averías, incidentes, incendios, accidentes de tráfico y otros sucesos que se llevan a cabo de acuerdo con los requisitos legales.
Los incidentes de todas las categorías están sujetos a investigación interna. En SUEK, se dividen en cuatro categorías, aprobadas por la instrucción sobre la transmisión de información operativa de incidentes en el ámbito de la seguridad industrial:
Para preparar al personal en la realización de investigaciones internas de incidentes, los miembros de los comités deben recibir capacitación sobre el procedimiento de investigación interna. El objetivo es que sepan identificar los incidentes según el clasificador único de incidentes y aplicar la correspondencia a cada categoría, en lo que respecta a:
Durante la preparación del personal para llevar a cabo la investigación interna de incidentes, capacitamos a nuestro personal técnico y de ingeniería en los siguientes métodos:
Línea de tiempo de eventos y condiciones: se utiliza para construir la cadena de eventos en orden cronológico, visualizar las condiciones en las que ocurrieron estos eventos y determinar los factores críticos (causas inmediatas y sistémicas del incidente). Permite identificar lagunas en la composición y descripción de los eventos.
Análisis de barreras (Bow-tie o pajarita): el análisis de barreras se realiza para determinar si todas las barreras relacionadas con los factores críticos fueron previstas, estaban disponibles y fueron efectivas. Las barreras pueden ser tanto físicas como organizativas/administrativas.
Método de los «Porqués»: se formula la pregunta «¿Por qué surgió esta situación? ¿Por qué ocurrió esto?» para cada factor crítico y para cada ausencia o ineficacia de una barrera. Las respuestas se convierten en un segundo «¿Por qué?» y así sucesivamente hasta determinar la causa sistémica. La respuesta a la pregunta al alcanzar la regla de detención constituye una de las causas sistémicas del incidente.
Árbol de causas: permite reunir todas las ramas de respuestas a las preguntas de los «Porqués», estructurarlas, desglosarlas en niveles, ver la interrelación de las causas y determinar las causas sistémicas del incidente.
Diagrama de Ishikawa («espina de pescado»): en este método, las causas se dividen según su impacto en 5 bloques: persona, máquina (equipo), métodos, material y medio ambiente. Cada uno de estos cinco bloques puede dividirse a su vez en causas más detalladas, que a su vez pueden desglosarse en otras aún más pequeñas. Permite determinar de forma estructurada todas las causas del incidente, aunque el método no abarca las causas en su interacción y dependencia temporal.
Todos los eventos en el ámbito de la seguridad industrial están sujetos a investigación interna y análisis de causas sistémicas, de acuerdo con el clasificador único de incidentes aprobado por la Instrucción sobre la transmisión de información operativa de incidentes en el ámbito de la seguridad industrial de SUEK.