การสอบสวนอุบัติการณ์ภายในด้านความปลอดภัยทางอุตสาหกรรม: ไม่ใช่การลงโทษ แต่เป็นเครื่องมือเพื่อการพัฒนา

การสอบสวนอุบัติการณ์ด้านความปลอดภัยทางอุตสาหกรรมเป็นเครื่องมือสำคัญในการปรับปรุงระบบการจัดการความปลอดภัย การสอบสวนแต่ละครั้งควรมุ่งเน้นไปที่การระบุสาเหตุเชิงระบบ มากกว่าการหาตัวคนผิด

การนำขั้นตอนการสอบสวนภายในและการวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์ด้าน HSE มาใช้ ไม่เพียงแต่ช่วยหลีกเลี่ยงบทลงโทษจากหน่วยงานกำกับดูแลเท่านั้น แต่ยังช่วยรักษาชีวิตและสุขภาพของพนักงาน ลดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ และรับประกันการพัฒนาอย่างยั่งยืนขององค์กรในระยะยาว

เพื่อให้การสอบสวนอุบัติการณ์ภายในมีคุณภาพและเกิดผลสัมฤทธิ์ จำเป็นต้องมีสิ่งต่อไปนี้:

• การบันทึก การสอบสวน และการวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์ทั้งหมด;
• การจัดการที่ทันท่วงทีและการดำเนินการสอบสวนภายในอย่างรวดเร็ว;
• ความสามารถที่เหมาะสมของบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการสอบสวนภายใน;
• ความครบถ้วน ความสอดคล้อง และความเป็นกลางของการสอบสวนภายใน;
• การพัฒนา การนำไปปฏิบัติ และการควบคุมการดำเนินการตามมาตรการแก้ไขจริง โดยคำนึงถึงความสัมพันธ์เชิงเหตุและผล;
• การเผยแพร่บทเรียนที่ได้รับและข้อเสนอแนะสำหรับการปรับปรุงระบบการจัดการ HSE ทั่วทั้งบริษัท;
• การพัฒนาแนวทางและข้อกำหนดที่เป็นมาตรฐานเดียวกันสำหรับกระบวนการบันทึกอุบัติการณ์และการดำเนินการสอบสวนภายใน

การสอบสวนอุบัติการณ์ภายในและการวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ ไม่สามารถทดแทนการสอบสวนอุบัติเหตุ เหตุฉุกเฉิน เหตุการณ์ ไฟไหม้ อุบัติเหตุทางจราจร และอุบัติการณ์ต่างๆ ที่ต้องดำเนินการตามข้อกำหนดทางกฎหมายได้

อุบัติการณ์ทุกประเภทต้องได้รับการสอบสวนภายใน สำหรับที่ SUEK เราแบ่งออกเป็นสี่ประเภท ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยคำแนะนำเกี่ยวกับการถ่ายทอดข้อมูลการปฏิบัติงานเกี่ยวกับอุบัติการณ์ด้าน HSE:

• ระดับภัยพิบัติ;
• ระดับรุนแรงมาก;
• ระดับรุนแรง;
• ระดับเล็กน้อย

ในการเตรียมบุคลากรสำหรับการสอบสวนอุบัติการณ์ภายใน สมาชิกคณะกรรมการจะต้องผ่านการฝึกอบรมเกี่ยวกับขั้นตอนการสอบสวนภายใน เพื่อให้สามารถระบุอุบัติการณ์ตามการจัดประเภทอุบัติการณ์ที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน และประยุกต์ใช้ความสอดคล้องของแต่ละประเภทในส่วนของ:

• การบันทึกสถานการณ์ของอุบัติการณ์;
• การริเริ่มและการดำเนินการสอบสวนภายใน;
• การพัฒนามาตรการแก้ไข;
• การจัดทำเอกสารผลการสอบสวนภายใน;
• การพัฒนาบทเรียนจากอุบัติการณ์;
• การควบคุมการดำเนินการตามมาตรการและการประเมินประสิทธิผล;
• การประเมินคุณภาพและความครบถ้วนของการสอบสวน

ในระหว่างการเตรียมบุคลากรสำหรับการสอบสวนอุบัติการณ์ภายใน เราได้ฝึกอบรมวิศวกรและช่างเทคนิคของเราด้วยวิธีการดังต่อไปนี้:

ลำดับเวลาของเหตุการณ์และเงื่อนไข (Timeline) - ใช้สำหรับสร้างลำดับเหตุการณ์ตามเวลา แสดงภาพเงื่อนไขที่เกิดเหตุการณ์เหล่านั้น และระบุปัจจัยวิกฤต (สาเหตุโดยตรงและสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์) ช่วยให้มองเห็นช่องโหว่ในองค์ประกอบและคำอธิบายของเหตุการณ์

การวิเคราะห์อุปสรรคป้องกัน (Bow-tie Analysis) - การวิเคราะห์อุปสรรคป้องกันดำเนินการเพื่อพิจารณาว่าอุปสรรคทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยวิกฤตได้ถูกจัดเตรียมไว้ มีอยู่จริง และมีประสิทธิผลหรือไม่ อุปสรรคป้องกันอาจเป็นได้ทั้งทางกายภาพและทางองค์กร/การบริหาร

วิธี "ทำไม" (5 Whys) - เป็นการตั้งคำถามว่า "ทำไมสถานการณ์นี้จึงเกิดขึ้น? ทำไมสิ่งนี้จึงเกิดขึ้น?" สำหรับแต่ละปัจจัยวิกฤต และสำหรับการขาดหายไปหรือความไม่มีประสิทธิผลของอุปสรรคป้องกันแต่ละรายการ คำตอบจะนำไปสู่คำถาม "ทำไม?" ในข้อถัดไปเรื่อยๆ จนกว่าจะระบุสาเหตุเชิงระบบได้ คำตอบของคำถามเมื่อถึงจุดสิ้นสุดตามกฎที่กำหนดไว้ จะถือเป็นหนึ่งในสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์

แผนผังต้นไม้สาเหตุ (Fault Tree Analysis) - ช่วยให้สามารถรวบรวมคำตอบทั้งหมดจากคำถาม "ทำไม?" มาจัดโครงสร้าง แบ่งเป็นระดับต่างๆ เพื่อดูความสัมพันธ์ของสาเหตุ และระบุสาเหตุเชิงระบบของอุบัติการณ์

แผนภาพอิชิกาวะ (แผนภาพก้างปลา) - ในวิธีนี้ สาเหตุจะถูกแบ่งตามผลกระทบออกเป็น 5 กลุ่มสาเหตุ ได้แก่ คน เครื่องจักร (อุปกรณ์) วิธีการ วัสดุ และสภาพแวดล้อม แต่ละกลุ่มสาเหตุทั้งห้านี้สามารถแบ่งย่อยออกเป็นสาเหตุที่มีรายละเอียดมากขึ้น ซึ่งสามารถแตกย่อยลงไปได้อีก ช่วยให้ระบุสาเหตุทั้งหมดของอุบัติการณ์ได้อย่างเป็นระบบ แต่วิธีนี้ไม่ครอบคลุมถึงปฏิสัมพันธ์และการพึ่งพาอาศัยกันตามเวลาของสาเหตุต่างๆ

เหตุการณ์ทั้งหมดในด้าน HSE จะต้องได้รับการสอบสวนภายในและการวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ ตามการจัดประเภทอุบัติการณ์ที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยคำแนะนำเกี่ยวกับการถ่ายทอดข้อมูลการปฏิบัติงานเกี่ยวกับอุบัติการณ์ด้าน HSE ของ SUEK