Badanie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego to kluczowe narzędzie do doskonalenia systemu zarządzania bezpieczeństwem. Każde dochodzenie powinno mieć na celu identyfikację przyczyn systemowych, a nie szukanie winnych.
Wdrożenie procedury wewnętrznego dochodzenia i analizy systemowych przyczyn incydentów w obszarze HSE pozwala nie tylko uniknąć kar ze strony organów kontrolnych, ale także chronić życie i zdrowie pracowników, minimalizować straty ekonomiczne oraz zapewnić zrównoważony rozwój organizacji w dłuższej perspektywie.
Do przeprowadzenia fachowego i skutecznego wewnętrznego dochodzenia w sprawie incydentów konieczne jest:
Wewnętrzne dochodzenie w sprawie incydentów i analiza przyczyn systemowych nie zastępują dochodzeń w sprawach wypadków przy pracy, awarii, pożarów, wypadków drogowych i innych zdarzeń, które są przeprowadzane zgodnie z wymogami prawnymi.
Wewnętrznemu dochodzeniu podlegają incydenty wszystkich kategorii. U nas w SUEK dzielą się one na cztery grupy i są zatwierdzone instrukcją przekazywania informacji operacyjnych o incydentach w obszarze HSE:
W celu przygotowania personelu do prowadzenia wewnętrznych dochodzeń w sprawie incydentów, członkowie komisji muszą przejść szkolenie z procedury dochodzenia wewnętrznego. Ma to na celu nabycie umiejętności identyfikacji incydentów zgodnie z jednolitym klasyfikatorem oraz odpowiedniego przypisywania ich do każdej kategorii w zakresie:
Podczas przygotowywania personelu do prowadzenia wewnętrznych dochodzeń w sprawie incydentów szkolimy naszą kadrę inżynieryjno-techniczną w zakresie następujących metod:
Oś czasu zdarzeń i warunków - służy do ułożenia łańcucha zdarzeń w porządku chronologicznym, wizualizacji warunków, w jakich te zdarzenia miały miejsce, oraz określenia czynników krytycznych (bezpośrednich i systemowych przyczyn incydentu). Pozwala dostrzec luki w przebiegu i opisie zdarzeń.
Analiza barier (model Bow-Tie) - analizę barier przeprowadza się w celu ustalenia, czy wszystkie bariery związane z czynnikami krytycznymi zostały przewidziane, były dostępne i skuteczne. Bariery mogą mieć charakter zarówno fizyczny, jak i organizacyjny/administracyjny.
Metoda „Dlaczego” - zadaje się pytanie „Dlaczego doszło do takiej sytuacji? Dlaczego to się stało?” dla każdego czynnika krytycznego, dla każdego braku lub nieskuteczności bariery. Odpowiedzi stają się kolejnym pytaniem „Dlaczego?” i tak dalej, aż do ustalenia przyczyny systemowej. Odpowiedź uzyskana po osiągnięciu reguły zatrzymania stanowi jedną z systemowych przyczyn incydentu.
Drzewo przyczyn - pozwala zebrać w jedną całość wszystkie gałęzie odpowiedzi na pytania „Dlaczego?”, ustrukturyzować je, podzielić na poziomy, dostrzec powiązania między przyczynami i określić systemowe przyczyny incydentu.
Diagram Ishikawy („rybia ość”) - w tej metodzie przyczyny są dzielone ze względu na ich wpływ na 5 głównych obszarów: człowiek, maszyna (sprzęt), metody, materiał, środowisko. Każdy z tych pięciu bloków przyczyn może być z kolei podzielony na bardziej szczegółowe przyczyny, a te na jeszcze mniejsze. Pozwala to w ustrukturyzowany sposób określić wszystkie przyczyny incydentu, jednak metoda ta nie uwzględnia wzajemnych interakcji przyczyn ani ich zależności czasowych.
Wewnętrznemu dochodzeniu i analizie systemowych przyczyn incydentów podlegają wszystkie zdarzenia w obszarze HSE zgodnie z jednolitym klasyfikatorem incydentów, zatwierdzonym Instrukcją przekazywania informacji operacyjnych o incydentach w obszarze HSE w firmie SUEK.