A investigação de incidentes na segurança industrial é uma ferramenta fundamental para o aprimoramento do sistema de gestão de segurança. Cada investigação deve focar na identificação das causas sistêmicas, e não na busca por culpados.
A implementação de um procedimento de investigação interna e análise das causas sistêmicas de incidentes na área de segurança do trabalho (HSE) permite não apenas evitar multas de órgãos reguladores, mas também preservar a vida e a saúde dos trabalhadores, minimizar danos econômicos e garantir o desenvolvimento sustentável da organização a longo prazo.
Para uma investigação interna de incidentes qualificada e eficaz, é necessário:
A investigação interna de incidentes e a análise de causas sistêmicas não substituem a investigação de acidentes de trabalho, falhas, incidentes, incêndios, acidentes de trânsito e ocorrências que são conduzidas de acordo com os requisitos legais.
Incidentes de todas as categorias estão sujeitos a investigação interna. Na SUEK, eles são divididos em quatro categorias, aprovadas pela instrução de transmissão de informações operacionais sobre incidentes na área de HSE:
Para preparar os funcionários para a condução de investigações internas de incidentes, os membros das comissões devem passar por treinamento sobre o procedimento de investigação interna. O objetivo é capacitá-los a identificar incidentes de acordo com o classificador unificado de incidentes e aplicar a conformidade de cada categoria, no que diz respeito a:
Durante a preparação do pessoal para conduzir investigações internas de incidentes, treinamos nossa equipe técnica nos seguintes métodos:
Linha do tempo de eventos e condições - usada para construir a cadeia de eventos em ordem cronológica, visualizar as condições nas quais esses eventos ocorreram e determinar os fatores críticos (causas imediatas e sistêmicas do incidente). Permite identificar lacunas na composição e descrição dos eventos.
Análise de barreiras (Bow-tie) - a análise de barreiras é conduzida para determinar se todas as barreiras relacionadas aos fatores críticos foram previstas, estavam disponíveis e foram eficazes. As barreiras podem ser tanto físicas quanto organizacionais/administrativas.
Método dos "Porquês" - faz-se a pergunta "Por que essa situação surgiu? Por que isso aconteceu?" para cada fator crítico, para cada ausência ou ineficácia de barreira. As respostas se transformam em uma segunda pergunta "Por que?" e assim por diante, até que a causa sistêmica seja determinada. A resposta à pergunta, ao atingir a regra de parada, é uma das causas sistêmicas do incidente.
Árvore de causas - permite reunir todas as ramificações de respostas às perguntas "Por que?", estruturá-las, dividi-las em níveis, ver a inter-relação das causas e determinar as causas sistêmicas do incidente.
Diagrama de Ishikawa ("espinha de peixe") - neste método, as causas são divididas de acordo com sua influência em 5 blocos de causas: homem, máquina (equipamento), método, material, meio ambiente. Cada um desses cinco blocos de causas pode, por sua vez, ser dividido em causas mais detalhadas, que consequentemente podem ser desdobradas em causas ainda menores. Permite determinar de forma estruturada todas as causas do incidente, mas o método não abrange as causas em sua interação e dependência temporal.
Todos os eventos na área de HSE estão sujeitos a investigação interna e análise de causas sistêmicas, de acordo com o classificador unificado de incidentes, aprovado pela Instrução de transmissão de informações operacionais sobre incidentes na área de HSE da SUEK.