W nawiązaniu do dyskusji na temat wypadków i analizy ich przyczyn, proponuję wam praktyczne ćwiczenie.
Kiedy brałam udział w szkoleniu „Badanie wypadków”, w celu utrwalenia umiejętności praktycznych zaproponowano nam przeanalizowanie studium przypadku i określenie przyczyn wypadku.
Zapraszam do wykorzystania swojej wiedzy do samodzielnej analizy. Na końcu publikacji zamieszczam moją wersję analizy przypadku do zapoznania się i porównania.
Zapoznaj się z przypadkiem i określ przyczyny bezpośrednie, pośrednie oraz źródłowe.
Firma „Romaszka” Sp. z o.o. prowadziła negocjacje w sprawie lukratywnego kontraktu z dużą korporacją „Wostorg”. Zdobycie tego kontraktu było dla firmy niezwykle ważne — pozwalało na znaczne zwiększenie dochodów i przeprowadzenie dawno potrzebnego remontu biura.
Kilka tygodni temu jeden z pracowników potknął się o zużytą wykładzinę na głównej klatce schodowej biura. Na szczęście trzymał się poręczy — jest to wymóg firmy podczas korzystania z jakichkolwiek schodów w budynku. Incydent został zgłoszony kierownikowi, Siergiejowi Iwanowiczowi Iwanowowi.
Jednak Siergiej Iwanowicz był pod silnym stresem z powodu konieczności sfinalizowania umowy z korporacją „Wostorg”. Ponieważ nikt nie ucierpiał, nie podjął żadnych dalszych działań. Według niego, jeśli wymiana wykładziny zostanie uwzględniona w planie remontu biura po podpisaniu kontraktu, problem rozwiąże się sam.
Negocjacje trwały kilka tygodni i ostatecznie umowa została podpisana, chociaż terminy dostaw i wdrożenia technologii okazały się niezwykle napięte. W „Romaszka” Sp. z o.o. rozpoczęła się intensywna praca, a żeby zmieścić się w harmonogramie, Siergiej Iwanowicz stale prosił pracowników o zostawanie po godzinach i pracę w nadgodzinach.
Jego asystentką była nowa pracownica, Żanna. Rozpoczęła pracę zaledwie miesiąc temu. Nie miał czasu na przeprowadzenie pełnego szkolenia wstępnego i stanowiskowego BHP, które zgodnie z regulaminem powinny odbyć się w pierwszym tygodniu. Zamiast tego odbył z nią krótką rozmowę i obiecał przekazać kopię regulaminu wewnętrznego, gdy tylko go znajdzie. Nie wspomniał przy tym o dwóch ważnych zasadach firmy: obowiązku trzymania się poręczy na schodach oraz zakazie korzystania z prywatnych telefonów komórkowych w godzinach pracy.
Żanna chętnie zgadzała się na nadgodziny — w tym roku planowała ślub i potrzebowała pieniędzy. Siergiej Iwanowicz zauważał, że często korzysta z telefonu, omawiając sprawy prywatne, ale nie przywiązywał do tego wagi: większość pracowników, włączając w to jego samego, również regularnie korzystała z prywatnych urządzeń w pracy, pomimo firmowego zakazu.
11 kwietnia o godzinie 18:15 Żanna musiała pilnie zadzwonić do florysty, aby omówić kwestię bukietu. W tym samym momencie Siergiej Iwanowicz poprosił ją o zaniesienie dokumentów do księgowości na parterze. Żanna postanowiła połączyć te zadania i zadzwonić po drodze. Schodząc po schodach, w jednej ręce trzymała plik dokumentów, a w drugiej — telefon komórkowy. Nie zauważyła, jak jej obcas zahaczył o dziurę w wykładzinie. Dziewczyna straciła równowagę i spadła ze schodów. Została przewieziona do szpitala, gdzie zdiagnozowano u niej złamanie nogi i zwichnięcie.