Dando continuidade à discussão sobre acidentes e a análise de suas causas, apresento a vocês um exercício prático.
Quando fiz o curso de "Investigação de Incidentes", para consolidar as habilidades práticas, fomos convidados a examinar um estudo de caso, analisá-lo e determinar as causas do acidente.
Convido vocês a aplicarem seus conhecimentos para uma análise independente. No final da publicação, anexo a minha versão da análise do caso para leitura e comparação.
Estude o caso e determine as causas imediatas, básicas e raízes.
A empresa LLC Romashka estava negociando um contrato lucrativo com a grande corporação Vostorg. A obtenção desse contrato era extremamente importante para a empresa — permitiria aumentar significativamente as receitas e realizar uma reforma no escritório, que já era necessária há muito tempo.
Algumas semanas atrás, um dos funcionários tropeçou no carpete desgastado da escada principal do escritório. Felizmente, ele estava segurando o corrimão — uma exigência da empresa ao usar qualquer escada no prédio. O incidente foi relatado ao gerente, Sergey Ivanovich Ivanov.
No entanto, Sergey Ivanovich estava sob muito estresse devido à necessidade de fechar o negócio com a corporação Vostorg. Como ninguém se machucou, ele não tomou nenhuma medida posterior. Afinal, na opinião dele, se a substituição do carpete fosse incluída no plano de reforma do escritório após a assinatura do contrato, o problema se resolveria sozinho.
As negociações levaram várias semanas e, no final, o contrato foi assinado, embora os prazos de entrega e implementação das tecnologias fossem extremamente apertados. Um trabalho intenso começou na LLC Romashka e, para cumprir o cronograma, Sergey Ivanovich pedia constantemente aos funcionários que ficassem até mais tarde e fizessem horas extras.
Sua assistente era uma nova funcionária, Zhanna. Ela havia começado a trabalhar há apenas um mês. Ele não teve tempo para um treinamento de integração completo e um treinamento no local de trabalho, que, de acordo com os regulamentos, deveriam ter sido realizados na primeira semana. Em vez disso, ele teve uma breve conversa com ela e prometeu entregar uma cópia das regras internas assim que as encontrasse. Ao mesmo tempo, ele não mencionou duas regras importantes da empresa: a obrigatoriedade de segurar o corrimão na escada e a proibição do uso de telefones celulares pessoais durante o horário de trabalho.
Zhanna concordava alegremente em fazer horas extras — ela planejava se casar este ano e precisava do dinheiro. Sergey Ivanovich notou que ela frequentemente usava o telefone para discutir assuntos pessoais, mas não deu importância a isso: a maioria dos funcionários, incluindo ele próprio, também usava regularmente dispositivos pessoais no trabalho, apesar da regra da empresa.
Às 18h15 da noite de 11 de abril, Zhanna precisava ligar urgentemente para o florista para discutir o buquê. Nesse momento, Sergey Ivanovich pediu que ela levasse alguns documentos para o departamento de contabilidade no primeiro andar. Zhanna decidiu combinar as tarefas e fazer a ligação no caminho. Ao descer a escada, ela segurava uma pilha de papéis em uma mão e o celular na outra. Ela não percebeu quando o salto do sapato prendeu em um buraco no carpete. A jovem perdeu o equilíbrio e rolou escada abaixo. Ela foi levada ao hospital, onde foi diagnosticada com uma perna quebrada e uma luxação.