In Fortsetzung unserer Diskussion über Unfälle und die Analyse ihrer Ursachen möchte ich Ihnen eine praktische Übung vorstellen.
Als ich an der Schulung „Unfalluntersuchung“ teilnahm, wurde uns zur Festigung der praktischen Fähigkeiten eine Fallstudie vorgelegt, die wir analysieren und bei der wir die Unfallursachen ermitteln sollten.
Ich lade Sie ein, Ihr Wissen für eine eigenständige Analyse anzuwenden. Am Ende des Beitrags füge ich meine eigene Version der Fallanalyse zur Ansicht und zum Vergleich bei.
Untersuchen Sie die Fallstudie und ermitteln Sie die direkten, zugrunde liegenden und Grundursachen.
Das Unternehmen OOO „Romashka“ führte Verhandlungen über einen lukrativen Vertrag mit dem Großkonzern „Vostorg“. Den Zuschlag für diesen Vertrag zu erhalten, war für das Unternehmen von enormer Bedeutung – er würde die Einnahmen erheblich steigern und eine längst überfällige Bürorenovierung ermöglichen.
Vor einigen Wochen stolperte ein Mitarbeiter über den abgenutzten Teppichboden auf der Haupttreppe des Büros. Zum Glück hielt er sich am Handlauf fest – dies ist eine Unternehmensvorgabe bei der Nutzung aller Treppen im Gebäude. Der Vorfall wurde dem Vorgesetzten, Sergey Ivanovich Ivanov, gemeldet.
Sergey Ivanovich stand jedoch unter großem Stress, da er den Deal mit dem „Vostorg“-Konzern abschließen musste. Da niemand verletzt wurde, ergriff er keine weiteren Maßnahmen. Seiner Meinung nach würde sich das Problem von selbst lösen, wenn der Austausch des Teppichbodens nach Vertragsabschluss in den Renovierungsplan des Büros aufgenommen würde.
Die Verhandlungen dauerten mehrere Wochen, und schließlich wurde der Vertrag unterzeichnet, obwohl die Fristen für die Lieferung und die Implementierung der Technologien extrem knapp bemessen waren. Bei OOO „Romashka“ begann eine intensive Arbeitsphase, und um den Zeitplan einzuhalten, bat Sergey Ivanovich die Mitarbeiter ständig, länger zu bleiben und Überstunden zu machen.
Seine Assistentin war die neue Mitarbeiterin Zhanna. Sie hatte erst vor einem Monat angefangen. Er hatte keine Zeit für eine vollständige HSE-Einführungsunterweisung und eine Unterweisung am Arbeitsplatz, die laut Vorschrift in der ersten Woche hätten stattfinden müssen. Stattdessen führte er ein kurzes Gespräch mit ihr und versprach, ihr eine Kopie der internen Vorschriften zu geben, sobald er sie finden würde. Dabei erwähnte er zwei wichtige Unternehmensregeln nicht: die Pflicht, sich auf der Treppe am Handlauf festzuhalten, und das Verbot, während der Arbeitszeit private Mobiltelefone zu benutzen.
Zhanna stimmte den Überstunden gerne zu – sie plante für dieses Jahr ihre Hochzeit und brauchte das Geld. Sergey Ivanovich bemerkte, dass sie oft ihr Telefon benutzte, um private Angelegenheiten zu besprechen, maß dem aber keine Bedeutung bei: Die meisten Mitarbeiter, ihn eingeschlossen, nutzten trotz der Unternehmensregel ebenfalls regelmäßig private Geräte bei der Arbeit.
Am 11. April um 18:15 Uhr musste Zhanna dringend den Floristen anrufen, um den Blumenstrauß zu besprechen. In diesem Moment bat Sergey Ivanovich sie, Dokumente in die Buchhaltung im Erdgeschoss zu bringen. Zhanna beschloss, die Aufgaben zu verbinden und auf dem Weg zu telefonieren. Als sie die Treppe hinunterging, hielt sie in der einen Hand einen Stapel Papiere und in der anderen ihr Mobiltelefon. Sie bemerkte nicht, wie sich ihr Absatz in einem Loch im Teppichboden verfing. Die junge Frau verlor das Gleichgewicht und stürzte die Treppe hinunter. Sie wurde ins Krankenhaus gebracht, wo ein Beinbruch und eine Verrenkung diagnostiziert wurden.