Melanjutkan diskusi tentang topik kecelakaan dan analisis penyebabnya, saya menawarkan sebuah latihan praktis untuk Anda.
Saat saya mengikuti pelatihan "Investigasi Insiden", untuk memantapkan keterampilan praktis, kami diminta untuk membedah sebuah studi kasus, menganalisisnya, dan menentukan penyebab kecelakaan tersebut.
Saya mengundang Anda untuk menerapkan pengetahuan Anda dalam analisis mandiri. Di akhir publikasi, saya melampirkan versi analisis kasus saya untuk Anda pelajari dan bandingkan.
Pelajari studi kasus ini dan tentukan penyebab langsung, dasar, dan akar penyebabnya.
Perusahaan PT Romashka sedang bernegosiasi untuk kontrak yang menguntungkan dengan perusahaan besar Vostorg. Mendapatkan kontrak ini sangat penting bagi perusahaan — ini akan memungkinkan peningkatan pendapatan yang signifikan dan melakukan renovasi kantor yang sudah lama tertunda.
Beberapa minggu yang lalu, salah satu karyawan tersandung karpet yang sudah usang di tangga utama kantor. Untungnya, ia berpegangan pada pegangan tangga — ini adalah persyaratan perusahaan saat menggunakan tangga mana pun di dalam gedung. Insiden tersebut dilaporkan kepada manajer, Ivanov Sergey Ivanovich.
Namun, Sergey Ivanovich berada di bawah tekanan yang berat karena harus menyelesaikan kesepakatan dengan perusahaan Vostorg. Karena tidak ada yang terluka, ia tidak mengambil tindakan lanjutan apa pun. Lagipula, menurutnya, jika penggantian karpet dimasukkan dalam rencana renovasi kantor setelah kontrak ditandatangani, masalah tersebut akan terselesaikan dengan sendirinya.
Negosiasi memakan waktu beberapa minggu, dan pada akhirnya kontrak ditandatangani, meskipun tenggat waktu pengiriman dan penerapan teknologi ternyata sangat ketat. Di PT Romashka, pekerjaan yang intens pun dimulai, dan untuk memenuhi jadwal, Sergey Ivanovich terus-menerus meminta karyawan untuk tinggal lebih lama dan bekerja lembur.
Asistennya adalah seorang karyawan baru bernama Zhanna. Ia baru mulai bekerja sebulan yang lalu. Sergey Ivanovich tidak memiliki waktu untuk memberikan induksi keselamatan yang komprehensif dan pengarahan di tempat kerja, yang menurut peraturan seharusnya dilakukan pada minggu pertama. Alih-alih, ia hanya berbicara singkat dengannya dan berjanji akan memberikan salinan peraturan internal segera setelah ia menemukannya. Pada saat yang sama, ia tidak menyebutkan dua aturan penting perusahaan: kewajiban berpegangan pada pegangan tangga dan larangan menggunakan ponsel pribadi selama jam kerja.
Zhanna dengan senang hati menyetujui kerja lembur — tahun ini ia berencana untuk menikah, dan ia membutuhkan uang. Sergey Ivanovich menyadari bahwa Zhanna sering menggunakan ponselnya untuk membahas masalah pribadi, tetapi ia tidak mempedulikannya: sebagian besar karyawan, termasuk dirinya sendiri, juga secara rutin menggunakan perangkat pribadi di tempat kerja, meskipun ada aturan perusahaan.
Pada pukul 18:15 tanggal 11 April, Zhanna harus segera menelepon toko bunga untuk mendiskusikan buketnya. Pada saat itu, Sergey Ivanovich memintanya untuk membawa dokumen ke departemen akuntansi di lantai pertama. Zhanna memutuskan untuk menggabungkan kedua tugas tersebut dan menelepon di jalan. Saat menuruni tangga, ia memegang setumpuk kertas di satu tangan dan ponsel di tangan lainnya. Ia tidak menyadari saat hak sepatunya tersangkut di lubang karpet. Wanita itu kehilangan keseimbangan dan terguling menuruni tangga. Ia dibawa ke rumah sakit, di mana ia didiagnosis mengalami patah tulang kaki dan dislokasi.