แบบฝึกหัดสำหรับฝึกระบุสาเหตุของอุบัติเหตุ: สาเหตุทางตรง สาเหตุพื้นฐาน และสาเหตุรากเหง้า

เพื่อเป็นการสานต่อการพูดคุยในหัวข้ออุบัติเหตุและการวิเคราะห์สาเหตุ ฉันขอเสนอแบบฝึกหัดเชิงปฏิบัติให้คุณได้ลองทำ

ตอนที่ฉันเข้ารับการอบรมในหลักสูตร «การสอบสวนอุบัติการณ์» เพื่อเป็นการเสริมสร้างทักษะเชิงปฏิบัติ เราได้รับมอบหมายให้ศึกษาและวิเคราะห์กรณีศึกษาเพื่อระบุสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ

ฉันขอเชิญชวนให้คุณนำความรู้ที่มีมาลองวิเคราะห์ด้วยตัวเองดู โดยในตอนท้ายของบทความ ฉันได้แนบแนวทางการวิเคราะห์กรณีศึกษาในแบบของฉันไว้ให้เพื่อเป็นข้อมูลและเปรียบเทียบ

ศึกษากรณีศึกษาและระบุสาเหตุทางตรง สาเหตุพื้นฐาน และสาเหตุรากเหง้า

บริษัท Romashka LLC กำลังเจรจาสัญญาที่ทำกำไรกับองค์กรขนาดใหญ่อย่าง Vostorg Corporation การได้สัญญานี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อบริษัท เนื่องจากจะช่วยเพิ่มรายได้อย่างมากและสามารถนำไปใช้ปรับปรุงสำนักงานที่จำเป็นต้องทำมานานแล้ว

เมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อน มีพนักงานคนหนึ่งสะดุดพรมที่ชำรุดบนบันไดหลักของสำนักงาน โชคดีที่เขาจับราวบันไดไว้ ซึ่งเป็นข้อกำหนดของบริษัทเมื่อใช้บันไดใดๆ ในอาคาร เหตุการณ์นี้ได้รับการรายงานไปยังหัวหน้างานคือ Sergey Ivanovich Ivanov

อย่างไรก็ตาม Sergey Ivanovich กำลังมีความเครียดอย่างหนักจากความจำเป็นที่จะต้องปิดดีลกับ Vostorg Corporation เนื่องจากไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ เขาจึงไม่ได้ดำเนินการใดๆ เพิ่มเติม เพราะในความคิดของเขา หากการเปลี่ยนพรมถูกรวมอยู่ในแผนการปรับปรุงสำนักงานหลังจากทำสัญญาแล้ว ปัญหานี้ก็จะได้รับการแก้ไขไปเอง

การเจรจาใช้เวลาหลายสัปดาห์ และในที่สุดก็มีการลงนามในสัญญา แม้ว่ากำหนดเวลาในการส่งมอบและการนำเทคโนโลยีไปใช้จะกระชั้นชิดมากก็ตาม บริษัท Romashka LLC เริ่มทำงานกันอย่างหนัก และเพื่อให้เป็นไปตามกำหนดเวลา Sergey Ivanovich จึงขอให้พนักงานอยู่ดึกและทำงานล่วงเวลาอยู่เสมอ

ผู้ช่วยของเขาคือพนักงานใหม่ชื่อ Zhanna เธอเพิ่งเริ่มทำงานได้เพียงหนึ่งเดือน เขาไม่มีเวลาสำหรับการปฐมนิเทศและการสอนงานในสถานที่ทำงานอย่างเต็มรูปแบบ ซึ่งตามระเบียบแล้วควรจะจัดขึ้นในสัปดาห์แรก เขาทำเพียงแค่พูดคุยกับเธอสั้นๆ และสัญญาว่าจะมอบสำเนากฎระเบียบภายในให้ทันทีที่หาเจอ นอกจากนี้ เขายังไม่ได้กล่าวถึงกฎสำคัญสองข้อของบริษัท นั่นคือ ต้องจับราวบันไดเสมอเมื่อใช้บันได และห้ามใช้โทรศัพท์มือถือส่วนตัวในเวลาทำงาน

Zhanna ยินดีที่จะทำงานล่วงเวลา เนื่องจากปีนี้เธอมีแผนจะแต่งงานและจำเป็นต้องใช้เงิน Sergey Ivanovich สังเกตเห็นว่าเธอมักจะใช้โทรศัพท์เพื่อคุยเรื่องส่วนตัว แต่ก็ไม่ได้ใส่ใจอะไร เพราะพนักงานส่วนใหญ่รวมถึงตัวเขาเองก็ใช้อุปกรณ์ส่วนตัวในที่ทำงานเป็นประจำเช่นกัน แม้ว่าจะมีกฎของบริษัทก็ตาม

เวลา 18:15 น. ของวันที่ 11 เมษายน Zhanna จำเป็นต้องโทรหาร้านดอกไม้ด่วนเพื่อคุยเรื่องช่อดอกไม้ ในตอนนั้นเอง Sergey Ivanovich ได้ขอให้เธอนำเอกสารไปส่งที่แผนกบัญชีที่ชั้นหนึ่ง Zhanna จึงตัดสินใจทำสองอย่างพร้อมกันโดยโทรศัพท์ระหว่างทาง ขณะเดินลงบันได เธอถือปึกเอกสารในมือข้างหนึ่งและถือโทรศัพท์มือถือในมืออีกข้าง เธอไม่ทันสังเกตว่าส้นรองเท้าของเธอไปเกี่ยวเข้ากับรูบนพรม หญิงสาวเสียหลักและกลิ้งตกลงไปตามขั้นบันได เธอถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลและได้รับการวินิจฉัยว่าขาหักและข้อเคลื่อน