사고 및 원인 분석 주제에 대한 논의의 연장선으로 실무 연습을 제안합니다.
제가 '사고 조사' 과정을 수강할 때, 실무 능력을 다지기 위해 사례를 분석하고 사고의 원인을 파악하는 과제가 주어졌습니다.
여러분도 배운 지식을 활용하여 직접 분석해 보시기 바랍니다. 게시물 끝에는 참고 및 비교를 위해 제가 분석한 사례 버전을 첨부했습니다.
사례를 검토하고 직접 원인, 주요 원인, 근본 원인을 파악해 보십시오.
'로마슈카' 유한책임회사는 대기업 '보스토르그'와 유리한 계약을 논의 중이었습니다. 이 계약을 성사시키는 것은 회사에 매우 중요했습니다. 수익을 크게 늘리고 오랫동안 미뤄왔던 사무실 보수 공사를 진행할 수 있었기 때문입니다.
몇 주 전, 한 직원이 사무실 중앙 계단의 낡은 카펫에 걸려 넘어지는 일이 있었습니다. 다행히 그는 난간을 잡고 있었습니다. 건물 내 모든 계단을 이용할 때 난간을 잡는 것은 회사의 규정이었습니다. 이 사건은 관리자인 세르게이 이바노비치 이바노프에게 보고되었습니다.
하지만 세르게이 이바노비치는 '보스토르그'와의 계약을 성사시켜야 한다는 압박감으로 심한 스트레스를 받고 있었습니다. 다친 사람이 없었기 때문에 그는 아무런 후속 조치도 취하지 않았습니다. 계약 체결 후 사무실 보수 계획에 카펫 교체가 포함되면 문제가 자연스럽게 해결될 것이라고 생각했기 때문입니다.
협상은 몇 주가 걸렸고 결국 계약이 체결되었지만, 납품 및 기술 도입 기한은 매우 촉박했습니다. '로마슈카'에서는 강도 높은 업무가 시작되었고, 일정을 맞추기 위해 세르게이 이바노비치는 직원들에게 끊임없이 야근과 초과 근무를 요구했습니다.
그의 조수는 신입 직원인 잔나였습니다. 그녀는 입사한 지 한 달밖에 되지 않았습니다. 규정상 첫 주에 실시해야 하는 정식 입문 교육 및 직무 교육을 진행할 시간이 그에게는 없었습니다. 대신 그는 그녀와 짧게 면담을 하고 사내 규정 사본을 찾는 대로 전달하겠다고 약속했습니다. 그러면서 계단에서는 반드시 난간을 잡아야 한다는 것과 근무 시간 중 개인 휴대폰 사용을 금지한다는 두 가지 중요한 회사 규정을 언급하지 않았습니다.
잔나는 기꺼이 초과 근무에 동의했습니다. 올해 결혼을 앞두고 있어 돈이 필요했기 때문입니다. 세르게이 이바노비치는 그녀가 개인적인 일로 휴대폰을 자주 사용하는 것을 목격했지만 대수롭지 않게 여겼습니다. 회사 규정에도 불구하고 그를 포함한 대부분의 직원이 근무 중 개인 기기를 자주 사용하고 있었기 때문입니다.
4월 11일 오후 6시 15분, 잔나는 부케에 대해 논의하기 위해 플로리스트에게 급히 전화를 걸어야 했습니다. 그 순간 세르게이 이바노비치는 그녀에게 1층 경리부로 서류를 가져다 달라고 부탁했습니다. 잔나는 두 가지 일을 동시에 처리하기로 하고 가는 길에 전화를 걸었습니다. 계단을 내려가면서 그녀는 한 손에는 서류 뭉치를, 다른 한 손에는 휴대폰을 들고 있었습니다. 그녀는 구두 굽이 카펫의 구멍에 걸린 것을 알아차리지 못했습니다. 그녀는 중심을 잃고 계단 아래로 굴러떨어졌습니다. 병원으로 이송된 그녀는 다리 골절과 탈구 진단을 받았습니다.