El error humano

Errarehumanumest (Errar es humano)

En 1960, el psicólogo estadounidense George Armitage Miller definió los errores como todas las desviaciones del estado real de un objeto respecto a su estado objetivo. ¿Por qué lo dijo exactamente así?

Para profundizar en el tema, es necesario definir la terminología.

Un error es:

• En ingeniería: la desviación del valor medido de una magnitud respecto a su valor real.
• En jurisprudencia: la idea errónea de la persona que comete un acto respecto a las circunstancias fácticas que determinan el carácter y el grado de peligro social del acto o su calificación jurídica.
• En medicina: la idea errónea no malintencionada de un médico (o cualquier otro profesional de la salud) en el curso de su actividad profesional.

Todas estas definiciones tienen un rasgo común: el equívoco o desconocimiento, la desviación de la realidad en el formato "expectativa/realidad". Propongo utilizar el término general "error" bajo la siguiente interpretación:

Desviación involuntaria de las acciones, actos o pensamientos correctos; diferencia entre el valor esperado o medido y el valor real ("Wikipedia")

Los seres humanos cometen errores; es nuestra naturaleza. Pero para nosotros es crucial que se equivoquen en el lugar de trabajo, a veces con consecuencias extremadamente negativas.

¿Cómo podemos ver un error? Mientras no hayamos aprendido a leer el pensamiento, un error es una acción concreta, un elemento del comportamiento humano en el lugar de trabajo.

Kurt Lewin (psicólogo que trabajó en temas de psicología social y teoría del desarrollo cultural) formuló en 1936 una ecuación muy clara: el comportamiento humano (B) es una función de su identidad (P) y su entorno (E): B = ƒ(P,E)

Por identidad entenderemos los aspectos personales (creencias, estereotipos, narrativas, hábitos, experiencia); por entorno, el lugar de trabajo del empleado y cómo influye en él, incluida su identidad.

Este estrechamiento del embudo de definiciones es necesario para comprender la naturaleza del error. Una persona no se equivoca porque sí; la cuestión radica en la relación de la identidad con el entorno. La fórmula del comportamiento en el momento del error puede interpretarse en diferentes direcciones y narrativas sociales. Por ejemplo, las personas se equivocan porque:

• El 95% de las acciones y pensamientos se realizan de forma automática: el hábito (Robert Cialdini) (enlace: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• El entorno puede cambiar la identidad hasta volverla irreconocible en poco tiempo (Philip Zimbardo) (enlace https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• Sesgo cognitivo: Sesgo de supervivencia (enlace https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• Experimento de Solomon Asch: cómo nos sometemos a la presión social (enlace https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• Sesgos cognitivos y errores de percepción (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений)
• Experimento de Milgram: obediencia a la autoridad (enlace https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

Conclusión intermedia. Los errores han existido y siempre existirán; el entorno o la identidad de la persona conducen a desviaciones del estado objetivo, es decir, de un comportamiento libre de errores. Veamos si es posible influir de alguna manera en este proceso tan complejo, por ejemplo, a través de la reacción de la sociedad ante los errores.

En este artículo no abordaremos cuestiones de cambio de entorno, cultura social y corporativa (en sentido amplio), motivación, educación o anomalías fisiológicas en el cerebro humano; de lo contrario, no sería un artículo, sino un libro.

¿Cómo reaccionamos ante los errores?

«Cada accidente tiene un nombre, un apellido y un cargo». Esta cita pertenece a L. M. Kaganóvich, Comisario del Pueblo de Vías de Comunicación de la URSS. Este artefacto del patrimonio cultural refleja con bastante precisión los enfoques reactivos ante los errores humanos como tales, no solo en caso de accidente.

En muchas empresas, se aplica a los trabajadores el llamado "sistema penitenciario" en caso de error. Se trata de multas, sanciones disciplinarias, censura pública y otras herramientas. Pero hay un matiz, a saber:

La paradoja de Temis: ¿hasta qué punto es culpable la persona por lo hecho y hasta qué punto la sociedad que la creó?

La reacción ante los errores es, en esencia, una retroalimentación del sistema hacia la persona.

¿Qué pasa si una persona cometió un error por inexperiencia, desconocimiento o bajo la presión de un supervisor? Por otro lado, ¿y si no es un error, sino un acto consciente de una persona que comprendía las consecuencias? A menudo, cuando no tenemos tiempo para profundizar en tales sutilezas, se aplica un enfoque idéntico. Esto genera una serie de problemas.

Si el trabajador no podía actuar de otra manera, no sabía exactamente cómo debía actuar o si el castigo es desproporcionado con lo hecho, pierde la confianza en el sistema como tal porque, desde su punto de vista, es injusto.

En muchos animales, incluido el ser humano, la cuestión de la justicia personal está grabada a nivel genético. En esta situación, la persona no puede sacar conclusiones adecuadas de la situación porque la lógica y la relación causa-efecto no le resultan claras, y llega a una conclusión comprensible para sí misma: es mejor simplemente no dejarse ver y no tener contacto con "ellos".

Además del aspecto de la justicia, el propio hecho de aplicar un "castigo":

• lleva a luchar contra la consecuencia y no a eliminar la causa del error;
• provoca emociones como el resentimiento y la agresión en la persona;
• impulsa a la persona a la mentira y la manipulación en lugar de trabajar sobre los errores;
• provoca la evasión de la responsabilidad por parte de la persona: «Si el jefe sabe cómo debo actuar, ¿qué responsabilidad tengo yo?»;
• cultiva el miedo en el equipo, lo cual es especialmente perjudicial desde el punto de vista de la cultura de seguridad, donde queremos alcanzar un nivel de interacción basado en la confianza con los trabajadores.

A menudo, nadie profundiza en las explicaciones por escrito de la persona porque hay que encontrar un culpable. La parte descriptiva de los enfoques aplicados suele ser muy vaga y está escrita de forma rebuscada; el trabajador rara vez comprende los principios de las medidas aplicadas y, por lo tanto, no es capaz de evaluar su adecuación.

Por otro lado, tenemos a una persona que sabía exactamente cómo debía realizar el trabajo, capacitada, certificada, experimentada, sobre la cual no se ejerció presión. Decir que fue un equívoco o una acción involuntaria ya es difícil, lo que significa que, con una alta probabilidad, ya no es un error. Quizás sea un hábito sobre el cual nadie dio retroalimentación, o suerte de que no le haya pasado nada. En tal situación, es necesario considerar la posibilidad de exigir responsabilidades, especialmente si hubo advertencias previas.

¿Qué hacer si «nadie tiene la culpa»?

Tras analizar la cuestión desde diferentes puntos de vista, es posible mejorar el sistema de «castigos» en las empresas:

• Redactar claramente los principios para la aplicación de sanciones:

– Si la acción u omisión de la persona pudo haber provocado un accidente mortal o grave, y la persona tenía las habilidades y herramientas para realizar ese trabajo de forma segura y no hubo coacción por parte del supervisor y no se negó a realizar el trabajo, se trata de una amonestación, según el Código del Trabajo;

– Si el error o la elección están relacionados con un riesgo mortal en trabajos específicos donde ocurren con mayor frecuencia accidentes mortales (Reglas Cardinales), el resultado es uno solo: despido, siempre que la persona conociera las consecuencias;

– A continuación, considerar ramas alternativas y, según la situación, el enfoque y las medidas:

– Definir un algoritmo claro para la búsqueda de las causas raíz de errores graves o sistémicos, buscando no al culpable, sino la imperfección del sistema.

Este sistema debe estructurarse como un algoritmo muy sencillo y accesible, involucrar a los trabajadores en su desarrollo y llevar a cabo una campaña de información adecuada para que los empleados acepten y comprendan el sistema de medidas aplicadas.

• Definir los principios de motivación de los trabajadores:

• Eliminar el castigo como medida predominante de retroalimentación del sistema. Existen empresas donde prácticamente no se aplican castigos (excepto por las Reglas Cardinales) y el nivel de siniestralidad es bajo. Según las estadísticas, no existe una correlación clara entre el número de castigos y la reducción de la siniestralidad. En particular, es necesario definir la proporción necesaria para la empresa entre sancionados y motivados.

En este artículo se han analizado el concepto de error, las causas de su aparición, la percepción social y los experimentos, la reacción del sistema ante los errores y propuestas de mejora. La temática del error en el lugar de trabajo es muy amplia; solo hemos analizado la parte descrita anteriormente.