人为错误

Errarehumanumest (人非圣贤，孰能无过)

1960年，美国心理学家乔治·阿米蒂奇·米勒（George Armitage Miller）将错误定义为物体实际状态与目标状态的所有偏差。为什么他会这样说？

为了深入探讨这一话题，有必要明确术语。

错误是：

• 在技术领域：测量值与其真实值之间的偏差。
• 在法律领域：行为人对决定行为性质、社会危害程度或法律特征的事实情况的误解。
• 在医学领域：医生（或任何其他医务工作者）在职业活动过程中的非故意误解。

所有这些定义都有一个共同特征：误解/无知，即“预期与现实”形式下的脱离实际。我建议在以下解释中使用广义术语“错误”：

对正确行动、行为、思想的非故意偏离；预期值或测量值与实际值之间的差异 （摘自“维基百科”）

人都会犯错 ——这是我们的天性。但对我们来说，重要的是他们在工作场所犯错，有时会产生极其负面的后果。

我们如何看待错误？在我们学会读心术之前，错误是一种具体的行为，是人在工作场所行为的一个要素。

库尔特·勒温（Kurt Lewin，心理学家，从事社会心理学和文化发展理论研究）在1936年提出了一个非常清晰的公式：人的行为 (B) 是其个体特质 (P) 和环境 (E) 的函数： B = ƒ(P,E)

这里的“个体特质”是指个人层面（信念、刻板印象、叙事、习惯、经验），“环境”是指员工的工作场所及其对员工的影响，包括对个体特质的影响。

这种定义的缩小对于理解错误的本质是必要的。人犯错并非无缘无故，问题在于个体特质与环境的关系。犯错时的行为公式可以从不同的方向和社会叙事中进行解读。例如，人们犯错是因为：

• 95% 的行动和想法是自动完成的 ——习惯（罗伯特·西奥迪尼）（链接：https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния）；
• 环境可以在短时间内使个体特质变得面目全非（菲利普·津巴多）（链接：https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера）；
• 认知偏差：幸存者偏差（链接：https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего）；
• 所罗门·阿希实验 ——我们如何屈服于社会压力（链接：https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша）；
• 认知偏差和感知错误（https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений）
• 米尔格拉姆实验 ——对权威的服从（链接：https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма）

阶段性结论：错误过去有，将来也一直会有。环境或人的个体特质会导致偏离目标状态，即偏离无错误行为。让我们看看是否有可能以某种方式影响这个相当复杂的过程，例如通过社会对错误的反应。

在本文中，我们不会涉及改变环境、社会和企业文化（广义上）、动力、教育、人脑生理异常等问题 ——否则这将不是一篇文章，而是一本书。

我们如何对待错误？

“每起事故都有姓名、姓氏和职务。”这句话出自苏联交通人民委员拉·莫·卡冈诺维奇。这一文化遗产相当准确地反映了对待人为错误的反应式方法，而不仅仅是在发生事故的情况下。

在许多公司中，所谓的“惩罚制度”被应用于犯错的员工。这包括罚款、纪律处分、公开谴责和其他工具。但有一个细节，即：

忒弥斯悖论 ——在所发生的事情中，个人应承担多少责任，而创造他的社会又应承担多少责任？

对错误的反应，本质上是系统对人的反馈。

如果一个人是因为缺乏经验、无知或在领导的压力下犯了错怎么办？另一方面，如果这不是错误，而是清楚后果的人的自觉行为呢？通常，当我们没有时间深入了解这些细节时，会采用相同的方法。这引发了一系列问题。

如果员工别无选择，或者不确切知道该怎么做，或者惩罚与所犯行为不成比例，他就会失去对系统本身的信任，因为在他看来，这是不公平的。

对于包括人类在内的许多动物来说，个人公平问题是植根于基因层面的。在这种情况下，人无法从情况中得出合理的结论，因为逻辑和因果关系对他来说是不清晰的，他会得出一个对自己而言显而易见的总结：最好不要出现在“他们”面前，不要与“他们”接触。

除了公平方面，应用“惩罚”这一事实本身：

• 导致与结果作斗争，而不是消除错误的原因；
• 引起人的委屈和攻击性等情绪；
• 促使人撒谎和操纵，而不是纠正错误；
• 引发人逃避责任：“既然领导知道我该怎么做，那对我还有什么要求？”；
• 在团队中培养恐惧感，这从安全文化的角度来看尤其有害，因为我们希望与员工建立信任的互动水平。

通常没有人会深入阅读员工的解释说明，因为必须找到罪魁祸首。所采用方法的描述部分通常非常模糊且措辞委婉，员工很少理解所采取措施的原则，因此无法评估其合理性。

另一方面，如果一个人确切知道该如何开展工作，经过培训、考核合格且经验丰富，并且没有受到压力。那么很难说这是一种误解或非故意行为，这意味着极大概率这已经不是错误了。也许这是一种没有人给予反馈的习惯，或者是人没出事的运气。在这种情况下，需要考虑追究责任的问题，尤其是如果之前已经有过警告。

既然“谁都没有错”，那该怎么办？

从不同角度审视问题后，可以完善企业的“惩罚”制度：

• 明确规定惩罚的应用原则：

– 如果人的行为或不作为可能导致死亡或严重事故，且该人具备安全执行该工作的技能和工具，且没有受到领导的强迫，且没有拒绝执行工作 ——根据劳动法，这是警告/记过；

– 如果错误或选择涉及特定工作中的致命风险，而这些工作最常发生死亡事故（红线违章/核心规则），那么结果只有一个 ——辞退，前提是该人知道后果；

– 接下来考虑替代分支，并根据情况采取方法和措施：

– 确定寻找严重或系统性错误根本原因的清晰算法，寻找系统的缺陷而非罪魁祸首。

该系统应以非常简单易懂的算法形式构建，吸引员工参与其开发，并开展有效的宣传活动，使员工接受并理解所采取措施的系统。

• 确定员工激励原则：

• 摒弃将惩罚作为系统反馈的主要手段。在俄罗斯，有些公司的惩罚措施几乎不被采用（红线违章除外），且事故率很低。根据统计，惩罚数量与事故率下降之间没有明确的相关性。特别是，有必要确定公司内部受惩罚人数与受激励人数的必要比例。

本文探讨了错误的概念、产生原因、社会观念和实验、系统对错误的反应以及改进建议。工作场所的错误主题非常宏大，我们仅探讨了上述部分内容。