휴먼 에러: 인간의 실수

Errarehumanumest (실수는 인간의 본성이다)

1960년, 미국의 심리학자 조지 아미티지 밀러는 실수를 '어떤 대상의 실제 상태가 목표 상태에서 벗어난 모든 경우'라고 정의했습니다. 그는 왜 그렇게 말했을까요?

이 주제를 깊이 있게 다루기 위해서는 먼저 용어 정의가 필요합니다.

실수란 다음과 같습니다:

• 기술 분야: 측정값이 실제 값에서 벗어난 정도.
• 법학 분야: 행위자가 행위의 사회적 위험성이나 법적 성격을 결정짓는 실제 상황에 대해 잘못 인지하는 것.
• 의학 분야: 의료 종사자가 전문적인 활동 과정에서 저지르는 비의도적인 과오.

이 모든 정의에는 공통점이 있습니다. 바로 '기대와 현실' 사이의 괴리, 즉 착오나 무지, 실제로부터의 일탈입니다. 여기서는 '실수'라는 용어를 다음과 같이 종합적으로 정의하고자 합니다.

올바른 행동, 행위, 사고로부터의 비의도적인 일탈; 기대값 또는 측정값과 실제 값 사이의 차이 (위키백과)

인간은 실수를 합니다. 그것이 우리의 본성입니다. 하지만 우리에게 중요한 점은 사람들이 작업 현장에서 실수를 저지르며, 때로는 그것이 매우 부정적인 결과를 초래한다는 사실입니다.

우리는 실수를 어떻게 확인할 수 있을까요? 우리가 생각을 읽는 법을 배우기 전까지, 실수는 작업 현장에서 나타나는 구체적인 행동이자 행동의 요소입니다.

사회 심리학과 문화 발전 이론을 연구한 심리학자 쿠르트 레빈은 1936년에 매우 명확한 공식을 도출했습니다. 인간의 행동(B)은 개인의 정체성(P)과 환경(E)의 함수라는 것입니다. B = ƒ(P,E)

여기서 정체성이란 개인적 측면(신념, 고정관념, 서사, 습관, 경험)을 의미하며, 환경이란 직원의 작업장과 그것이 직원 및 그의 정체성에 미치는 영향을 의미합니다.

이처럼 정의의 범위를 좁히는 이유는 실수의 본질을 이해하기 위해서입니다. 인간은 그냥 실수하는 것이 아니라, 환경에 대한 정체성의 관계 속에서 실수합니다. 실수하는 순간의 행동 공식은 다양한 방향과 사회적 서사로 해석될 수 있습니다. 예를 들어, 사람들은 다음과 같은 이유로 실수합니다.

• 행동과 생각의 95%가 무의식적인 자동 반응(습관)으로 이루어짐 - 로버트 치알디니 (참조: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• 환경이 짧은 시간 안에 정체성을 알아볼 수 없을 정도로 변화시킬 수 있음 - 필립 짐바르도 (참조: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• 인지적 왜곡인 '생존 편향' (참조: https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• 솔로몬 애쉬의 실험 — 우리가 사회적 압력에 어떻게 굴복하는가 (참조: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• 인지적 왜곡 및 지각의 오류 (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений)
• 밀그램 실험 — 권위에 대한 복종 (참조: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

중간 결론입니다. 실수는 과거에도 있었고 앞으로도 항상 존재할 것입니다. 환경이나 인간의 정체성은 목표 상태, 즉 '실수 없는 행동'으로부터의 일탈을 초래합니다. 이 복잡한 과정에 영향을 미칠 수 있는 방법이 있는지, 예를 들어 실수에 대한 사회적 반응을 통해 살펴봅시다.

이 글에서는 환경의 변화, 사회 및 기업 문화(광의의 의미), 동기 부여, 교육, 뇌의 생리적 이상 등은 다루지 않겠습니다. 그렇지 않으면 기사가 아니라 책 한 권 분량이 될 것이기 때문입니다.

우리는 실수에 어떻게 반응하는가?

“모든 사고에는 이름과 성, 그리고 직함이 있다.” 이 말은 소련의 교통 인민위원이었던 L. M. 카가노비치가 남긴 것입니다. 이 문화적 유산은 사고 발생 시뿐만 아니라 인간의 실수 그 자체에 대한 반응적 접근 방식을 매우 정확하게 반영합니다.

많은 기업에서 직원이 실수를 했을 때 이른바 '징벌적 시스템'을 적용합니다. 벌금, 징계, 공개적인 비난 등이 그 도구입니다. 하지만 여기에는 한 가지 뉘앙스가 있습니다.

테미스의 역설 — 저지른 일에 대해 본인의 책임은 어디까지이며, 그를 만든 사회의 책임은 어디까지인가?

실수에 대한 반응은 본질적으로 시스템이 개인에게 주는 피드백입니다.

만약 어떤 사람이 경험 부족, 무지, 혹은 상사의 압박 때문에 실수를 저질렀다면 어떨까요? 반대로, 그것이 실수가 아니라 결과를 인지한 상태에서 행한 의도적인 행위라면 어떨까요? 흔히 이러한 세부 사항을 파악할 시간이 없을 때 일률적인 접근 방식이 적용됩니다. 이는 여러 문제를 야기합니다.

직원이 다른 선택의 여지가 없었거나, 어떻게 해야 할지 정확히 몰랐거나, 처벌이 행위에 비해 과도하다면 그는 시스템 자체에 대한 신뢰를 잃게 됩니다. 그의 관점에서는 불공정하기 때문입니다.

인간을 포함한 많은 동물에게 개인적 정의의 문제는 유전자 수준에 각인되어 있습니다. 이런 상황에서 인간은 상황으로부터 적절한 결론을 도출할 수 없습니다. 논리와 인과관계가 불분명하기 때문입니다. 결국 그는 '그저 눈에 띄지 말고 그들과 접촉하지 않는 게 상책이다'라는 결론을 내리게 됩니다.

정의의 측면 외에도 '처벌'을 적용하는 행위 자체는 다음과 같은 결과를 초래합니다.

• 실수의 원인 제거가 아닌 결과와의 싸움으로 이어짐;
• 개인에게 억울함과 공격성 같은 감정을 유발함;
• 실수를 바로잡는 대신 거짓말과 조작을 하도록 부추김;
• 책임 회피를 유발함: “상사가 시키는 대로 했는데 내 책임이 무엇인가?”;
• 조직 내에 공포를 조성함. 이는 우리가 직원들과 신뢰 기반의 상호작용을 원하는 HSE 문화 관점에서 특히 해롭습니다.

종종 누구도 직원의 경위서를 제대로 읽지 않습니다. 범인을 찾아야 하기 때문입니다. 적용되는 접근 방식에 대한 설명은 대개 모호하고 복잡하게 작성되어 있어, 직원은 조치의 원칙을 이해하기 어렵고 그 적절성을 평가할 수도 없습니다.

반면, 업무 수행 방법을 정확히 알고 교육과 평가를 마친 숙련된 직원이 압박을 받지 않은 상태에서 행동한 경우를 생각해 봅시다. 이를 착오나 비의도적인 행위라고 말하기는 어렵습니다. 즉, 실수라기보다는 아무런 피드백이 없어서 굳어진 습관이거나, 운 좋게 사고가 나지 않았던 상황일 가능성이 높습니다. 이런 상황에서는 특히 이전에 경고가 있었다면 책임을 묻는 것을 고려해야 합니다.

“아무도 잘못이 없다면” 어떻게 해야 하는가?

다양한 관점에서 문제를 검토함으로써 기업의 '처벌' 시스템을 개선할 수 있습니다.

• 처벌 적용 원칙을 명확히 규정하십시오:

– 개인의 행위나 부작위가 치명적이거나 중대한 사고로 이어질 수 있었고, 안전하게 작업할 수 있는 기술과 도구가 있었으며, 상사의 강요가 없었고 작업 거부를 하지 않은 경우 — 이는 노동법에 따른 견책 대상입니다.

– 실수나 선택이 치명적인 사고가 빈번한 특정 작업의 카디널 룰(Cardinal Rules)과 관련된 경우 — 결과는 해고입니다. 단, 당사자가 그 결과를 알고 있었다는 전제 하에 말입니다.

– 그 외의 경우에는 상황에 따라 다음과 같은 대안적 단계와 조치를 고려하십시오:

– 중대하거나 고질적인 실수의 근본 원인을 찾는 명확한 알고리즘을 수립하십시오. 범인이 아니라 시스템의 불완전함을 찾아야 합니다.

이 시스템은 매우 단순하고 이해하기 쉬운 알고리즘 형태로 구축되어야 하며, 설계 과정에 직원들을 참여시키고 적절한 홍보 캠페인을 진행하여 직원들이 조치 시스템을 수용하고 이해할 수 있도록 해야 합니다.

• 직원 동기 부여 원칙을 수립하십시오:

• 시스템의 주요 피드백 수단으로서의 처벌에서 벗어나십시오. 처벌을 거의 적용하지 않으면서도(카디널 룰 제외) 낮은 재해율을 유지하는 기업들이 있습니다. 통계에 따르면 처벌 횟수와 재해 감소 사이에는 명확한 상관관계가 없습니다. 특히, 기업에 필요한 '처벌 인원 대비 동기 부여 인원'의 비율을 설정해야 합니다.

본 기사에서는 실수의 개념, 발생 원인, 사회적 인식과 실험, 실수에 대한 시스템의 반응, 개선 제안 등을 살펴보았습니다. 작업 현장에서의 실수라는 주제는 매우 방대하며, 여기서는 그중 일부만을 다루었습니다.