L'errore umano

Errarehumanumest (Errare è umano)

Nel 1960, lo psicologo americano George Armitage Miller definì gli errori come tutte le deviazioni dello stato effettivo di un oggetto rispetto allo stato desiderato. Perché disse proprio così?

Per approfondire l'argomento, è necessario definire la terminologia.

L'errore è:

• In ingegneria: deviazione del valore misurato di una grandezza dal suo valore reale.
• In giurisprudenza: l'errore del soggetto che compie l'atto riguardo alle circostanze di fatto che determinano la natura e il grado di pericolosità sociale dell'atto o la sua qualificazione giuridica.
• In medicina: errore non intenzionale del medico (o di qualsiasi altro operatore sanitario) nel corso della sua attività professionale.

Tutte queste definizioni hanno un tratto comune: malinteso/ignoranza, deviazione dalla realtà nel formato "aspettativa/realtà". Propongo di utilizzare il termine generalizzato "errore" nella seguente interpretazione:

Deviazione involontaria da azioni, atti o pensieri corretti; differenza tra il valore atteso o misurato e quello reale ("Wikipedia")

Le persone commettono errori: è la nostra natura. Ma per noi è importante che sbaglino sul posto di lavoro, a volte con conseguenze estremamente negative.

Come possiamo vedere un errore? Finché non avremo imparato a leggere nel pensiero, l'errore è un'azione concreta, un elemento del comportamento umano sul posto di lavoro.

Kurt Lewin (psicologo, si occupò di psicologia sociale e teoria dello sviluppo culturale) nel 1936 formulò una formula molto chiara: il comportamento umano (B) è una funzione della sua identità (P) e dell'ambiente (E): B = ƒ(P,E)

Per identità intenderemo gli aspetti personali (convinzioni, stereotipi, narrazioni, abitudini, esperienza), per ambiente il posto di lavoro del dipendente e come questo influisce su di lui, inclusa l'identità.

Questo restringimento delle definizioni ci serve per comprendere la natura dell'errore. Una persona non sbaglia senza motivo, la questione riguarda il rapporto tra l'identità e l'ambiente. La formula del comportamento al momento dell'errore può essere interpretata in diverse direzioni e narrazioni sociali. Ad esempio, le persone sbagliano perché:

• Il 95% delle azioni e dei pensieri avviene in modo automatico — l'abitudine (Robert Cialdini) (link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• L'ambiente può cambiare l'identità in modo irriconoscibile in breve tempo (Philip Zimbardo) (link https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• Bias cognitivo: Errore del sopravvissuto (link https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• Esperimento di Solomon Asch — come ci sottomettiamo alla pressione sociale (link https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• Bias cognitivi ed errori di percezione (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений)
• Esperimento di Milgram — obbedienza all'autorità (link https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

Conclusione intermedia. Gli errori ci sono stati e ci saranno sempre; l'ambiente o l'identità di una persona portano a deviazioni dallo stato desiderato, ovvero a un comportamento privo di errori. Vediamo se è possibile influenzare in qualche modo questo processo piuttosto complesso, ad esempio attraverso la reazione della società agli errori.

In questo articolo non toccheremo le questioni relative al cambiamento dell'ambiente, della cultura sociale e aziendale (in senso lato), della motivazione, dell'educazione o delle anomalie fisiologiche nel cervello umano — altrimenti non sarebbe un articolo, ma un libro.

Come reagiamo agli errori?

«Ogni incidente ha un nome, un cognome e una carica». Questa citazione appartiene a L. M. Kaganovich, Commissario del Popolo per le Vie di Comunicazione dell'URSS. Questo reperto di eredità culturale riflette accuratamente gli approcci reattivi agli errori umani in quanto tali, non solo in caso di incidente.

In molte aziende, il cosiddetto "sistema penitenziario" viene applicato ai lavoratori in caso di errore. Si tratta di multe, sanzioni disciplinari, biasimo pubblico e altri strumenti. Ma c'è un dettaglio, ovvero:

Il paradosso di Temi — quanto è colpevole la persona per ciò che ha fatto e quanto la società che l'ha creata?

La reazione agli errori è, nella sua essenza, un feedback dal sistema alla persona.

E se una persona avesse commesso un errore per inesperienza, ignoranza o sotto la pressione di un supervisore? D'altra parte, e se non fosse un errore, ma un atto consapevole di una persona che ne comprendeva le conseguenze? Spesso, quando non abbiamo tempo di approfondire tali sottigliezze, viene applicato un approccio identico. Ciò genera una serie di problemi.

Se il lavoratore non poteva agire diversamente, non sapeva esattamente come agire, o se la punizione è sproporzionata rispetto a quanto commesso, perde fiducia nel sistema in quanto tale perché, dal suo punto di vista, è ingiusto.

In molti animali, compreso l'uomo, la questione della giustizia personale è radicata a livello genetico. In questa posizione, l'uomo non può trarre conclusioni adeguate dalla situazione, perché la logica e il nesso di causalità non gli sono chiari, e trae per sé una conclusione comprensibile: meglio semplicemente non farsi vedere e non avere contatti con "loro".

Oltre all'aspetto della giustizia, il fatto stesso di applicare una "punizione":

• porta a combattere l'effetto e non a eliminare la causa dell'errore;
• provoca emozioni come risentimento e aggressività nella persona;
• spinge la persona alla menzogna e alla manipolazione invece di lavorare sugli errori;
• provoca l'evasione della responsabilità da parte della persona: "Se il capo sa come devo agire, che responsabilità ho io?";
• coltiva la paura nel team, il che è particolarmente dannoso dal punto di vista della cultura della sicurezza HSE, dove vogliamo raggiungere un livello di interazione basato sulla fiducia con i lavoratori.

Spesso nessuno approfondisce le giustificazioni della persona, perché bisogna trovare un colpevole. La parte descrittiva degli approcci applicati è per lo più molto vaga e scritta in modo tortuoso; il lavoratore raramente comprende i principi delle misure applicate e quindi non è in grado di valutarne l'adeguatezza.

Dall'altra parte abbiamo una persona che sapeva esattamente come svolgere il lavoro, formata, certificata, esperta, sulla quale non è stata esercitata alcuna pressione. Dire che si è trattato di un malinteso o di un'azione involontaria è già difficile, il che significa che con un'alta probabilità non si tratta più di un errore. Forse è un'abitudine su cui nessuno ha dato feedback, o fortuna che non sia successo nulla. In una situazione del genere, è necessario considerare la questione della responsabilità, specialmente se ci sono stati avvertimenti precedenti.

Cosa fare, visto che "nessuno è colpevole"?

Considerando la questione da diversi punti di vista, è possibile perfezionare il sistema di "punizioni" nelle imprese:

• Definire chiaramente i principi di applicazione delle sanzioni:

– Se l'azione o l'omissione di una persona avrebbe potuto portare a un infortunio mortale o grave, e la persona aveva le competenze e gli strumenti per svolgere il lavoro in sicurezza e non c'è stata coercizione da parte del supervisore e non si è rifiutata di svolgere il lavoro — si tratta di un richiamo, secondo il Codice del Lavoro;

– Se l'errore o la scelta sono legati a un rischio mortale in lavori specifici dove più spesso si verificano infortuni mortali (Regole Cardinali), allora l'esito è uno solo — il licenziamento, a condizione che la persona conoscesse le conseguenze;

– Successivamente, considerare percorsi alternativi e, a seconda della situazione, l'approccio e le misure:

– Definire un algoritmo chiaro per la ricerca delle cause profonde di errori gravi o sistemici, cercando non il colpevole, ma l'imperfezione del sistema.

Questo sistema deve essere costruito sotto forma di un algoritmo molto semplice e accessibile, coinvolgendo i lavoratori nella sua elaborazione e conducendo una campagna informativa adeguata affinché i dipendenti accettino e comprendano il sistema delle misure applicate.

• Definire i principi di motivazione dei lavoratori:

• Eliminare la punizione come misura prevalente di feedback dal sistema. Esistono aziende dove le punizioni non vengono quasi applicate (eccetto per le Regole Cardinali) e il livello di infortuni è basso. Secondo le statistiche, non esiste una chiara correlazione tra il numero di punizioni e la riduzione degli infortuni. In particolare, è necessario definire il rapporto necessario per l'azienda tra puniti e motivati.

In questo articolo sono stati esaminati il concetto di errore, le cause della sua insorgenza, la percezione sociale e gli esperimenti, la reazione del sistema agli errori e le proposte di miglioramento. La tematica stessa dell'errore sul posto di lavoro è molto vasta; abbiamo esaminato solo la parte sopra descritta.