Błąd ludzki

Errarehumanumest (Błądzić jest rzeczą ludzką)

W 1960 roku amerykański psycholog George Armitage Miller zdefiniował błędy jako wszelkie odchylenia stanu faktycznego pewnego obiektu od stanu docelowego. Dlaczego ujął to właśnie w ten sposób?

Aby zgłębić temat, należy doprecyzować terminologię.

Błąd to:

• W technice: odchylenie zmierzonej wartości wielkości od jej wartości rzeczywistej.
• W prawie: błędne przekonanie osoby dokonującej czynu co do okoliczności faktycznych, określających charakter i stopień społecznej szkodliwości czynu lub jego kwalifikację prawną.
• W medycynie: niezamierzony błąd lekarza (lub innego pracownika medycznego) w toku jego działalności zawodowej.

Wszystkie te definicje mają wspólną cechę: błąd/brak wiedzy, odchylenie od rzeczywistości w formacie „oczekiwania vs rzeczywistość”. Proponuję użycie uogólnionego terminu „błąd” w następującej interpretacji:

Niezamierzone odstępstwo od właściwych działań, czynów, myśli; różnica między wartością oczekiwaną lub zmierzoną a rzeczywistą („Wikipedia”)

Ludzie popełniają błędy — taka jest nasza natura. Jednak dla nas istotne jest to, że mylą się w miejscu pracy, co niekiedy niesie ze sobą skrajnie negatywne konsekwencje.

Jak możemy dostrzec błąd? Dopóki nie nauczymy się czytać w myślach, błąd jest konkretnym działaniem, elementem zachowania człowieka w miejscu pracy.

Kurt Lewin (psycholog zajmujący się psychologią społeczną i teorią rozwoju kulturowego) w 1936 roku wyprowadził bardzo zrozumiały wzór: zachowanie człowieka (B) jest funkcją jego tożsamości (P) i otoczenia (E): B = ƒ(P,E)

Przez tożsamość będziemy rozumieć aspekty osobiste (przekonania, stereotypy, narracje, nawyki, doświadczenie), a przez środowisko — miejsce pracy pracownika i jego wpływ na niego, w tym na tożsamość.

Takie zawężenie definicji jest nam potrzebne do zrozumienia natury błędu. Człowiek nie myli się bez powodu; kwestia leży w relacji tożsamości do środowiska. Wzór zachowania w momencie błędu można interpretować w różnych kierunkach i narracjach społecznych. Na przykład ludzie mylą się, ponieważ:

• 95% działań i myśli wykonują automatycznie — nawyk (Robert Cialdini) (link: https://pl.wikipedia.org/wiki/Wywieranie_wpływu_na_ludzi);
• Środowisko może w krótkim czasie zmienić tożsamość nie do poznania (Philip Zimbardo) (link https://pl.wikipedia.org/wiki/Efekt_Lucyfera);
• Błąd poznawczy: Błąd przeżywalności (link https://pl.wikipedia.org/wiki/Błąd_przeżywalności);
• Eksperyment Solomona Ascha — jak podporządkowujemy się presji społecznej (link https://pl.wikipedia.org/wiki/Eksperyment_Ascha);
• Błędy poznawcze i błędy percepcji (https://pl.wikipedia.org/wiki/Lista_błędów_poznawczych)
• Eksperyment Milgrama — posłuszeństwo wobec autorytetów (link https://pl.wikipedia.org/wiki/Eksperyment_Milgrama)

Podsumowanie pośrednie. Błędy były i zawsze będą; środowisko lub tożsamość człowieka prowadzą do odchyleń od stanu docelowego, czyli bezbłędnego zachowania. Zobaczmy, czy można w jakiś sposób wpłynąć na ten dość złożony proces, na przykład poprzez reakcję społeczeństwa na błędy.

W niniejszym artykule nie będziemy poruszać kwestii zmiany środowiska, kultury społecznej i korporacyjnej (w szerokim znaczeniu), motywacji, wychowania czy odchyleń fizjologicznych w mózgu człowieka — w przeciwnym razie powstałby nie artykuł, lecz książka.

Jak reagujemy na błędy?

„Każdy wypadek ma imię, nazwisko i stanowisko”. Cytat ten przypisuje się Ł. M. Kaganowiczowi, ludowemu komisarzowi komunikacji ZSRR. Ten artefakt dziedzictwa kulturowego dość trafnie odzwierciedla reaktywne podejście do ludzkich błędów jako takich, nie tylko w przypadku awarii.

W wielu firmach wobec pracowników w przypadku błędu stosuje się tak zwany „system penitencjarny”. Są to kary pieniężne, kary dyscyplinarne, nagana publiczna i inne narzędzia. Istnieje jednak pewien niuans, a mianowicie:

Paradoks Temidy — w jakim stopniu winny jest człowiek, a w jakim społeczeństwo, które go ukształtowało?

Reakcja na błędy jest w swej istocie informacją zwrotną od systemu dla człowieka.

Co, jeśli człowiek popełnił błąd z powodu braku doświadczenia, niewiedzy lub pod presją przełożonego? Z drugiej strony, co jeśli nie był to błąd, lecz świadome działanie osoby, która rozumiała konsekwencje? Często, gdy nie mamy czasu na wnikanie w takie szczegóły, stosuje się identyczne podejście. Rodzi to szereg problemów.

Jeśli pracownik nie mógł postąpić inaczej, nie wiedział dokładnie, jak powinien postąpić, lub kara jest niewspółmierna do czynu, traci on zaufanie do systemu jako takiego, ponieważ z jego punktu widzenia jest to niesprawiedliwe.

U wielu zwierząt, w tym u ludzi, kwestia osobistej sprawiedliwości jest zapisana w genach. W takiej sytuacji człowiek nie może wyciągnąć adekwatnych wniosków, ponieważ logika i związek przyczynowo-skutkowy są dla niego niejasne, i wyciąga dla siebie zrozumiały wniosek: lepiej po prostu nie rzucać się w oczy i nie kontaktować się z „nimi”.

Oprócz aspektu sprawiedliwości, sam fakt zastosowania „kary”:

• prowadzi do walki ze skutkiem, a nie do usunięcia przyczyny błędu;
• wywołuje takie emocje jak żal i agresja u człowieka;
• skłania człowieka do kłamstwa i manipulacji zamiast pracy nad błędami;
• prowokuje unikanie odpowiedzialności ze strony człowieka: „Skoro szef wie, co mam robić, to czego ode mnie wymagać?”;
• kultywuje strach w zespole, co jest szczególnie szkodliwe z punktu widzenia kultury bezpieczeństwa, w której chcemy osiągnąć poziom interakcji oparty na zaufaniu.

Często nikt nie wczytuje się w wyjaśnienia pracownika, ponieważ trzeba znaleźć winnego. Część opisowa stosowanych podejść jest zazwyczaj bardzo ogólnikowa i zawiła, pracownik rzadko rozumie zasady stosowanych środków, a co za tym idzie — nie jest w stanie ocenić ich adekwatności.

Z drugiej strony mamy osobę, która dokładnie wiedziała, jak wykonać pracę, przeszkoloną, certyfikowaną, doświadczoną, na którą nie wywierano presji. Trudno powiedzieć, że było to nieporozumienie lub działanie niezamierzone, co oznacza, że z dużym prawdopodobieństwem nie jest to już błąd. Być może to nawyk, na który nikt nie zareagował, lub szczęście, że nic się nie stało. W takiej sytuacji należy rozważyć pociągnięcie do odpowiedzialności, zwłaszcza jeśli wcześniej były ostrzeżenia.

Co robić, skoro „nikt nie jest winny”?

Rozpatrując kwestię z różnych punktów widzenia, można udoskonalić system „kar” w przedsiębiorstwach:

• Jasno określić zasady stosowania kar:

– Jeśli działanie lub zaniechanie mogło doprowadzić do śmiertelnego lub ciężkiego wypadku, a pracownik posiadał umiejętności i narzędzia do bezpiecznego wykonania pracy, nie był zmuszany przez przełożonego i nie odmówił wykonania pracy — jest to nagana, zgodnie z Kodeksem Pracy;

– Jeśli błąd lub wybór wiąże się z ryzykiem śmiertelnym przy konkretnych pracach, w których najczęściej dochodzi do wypadków śmiertelnych (Zasady Kardynalne), wynik jest jeden — zwolnienie, pod warunkiem, że osoba wiedziała o konsekwencjach;

– Następnie rozważyć alternatywne ścieżki i, w zależności od sytuacji, podejście i środki:

– Określić zrozumiały algorytm poszukiwania przyczyn źródłowych rażących lub systemowych błędów, szukać niedoskonałości systemu, a nie winnego.

System ten należy zbudować w postaci bardzo prostego i dostępnego algorytmu, zaangażować pracowników w jego tworzenie i przeprowadzić rzetelną kampanię informacyjną, aby pracownicy zaakceptowali i zrozumieli system stosowanych środków.

• Określić zasady motywowania pracowników:

• Odejść od kary jako dominującego środka informacji zwrotnej od systemu. Istnieją firmy, w których kary praktycznie nie są stosowane (z wyjątkiem Zasad Kardynalnych) i notuje się niski poziom wypadkowości. Według statystyk nie ma wyraźnej korelacji między liczbą kar a spadkiem wypadkowości. W szczególności należy określić niezbędny dla firmy stosunek osób ukaranych do zmotywowanych.

W niniejszym artykule omówiono pojęcie błędu, przyczyny jego powstawania, wyobrażenia społeczne i eksperymenty, reakcję systemu na błędy oraz propozycje usprawnień. Sama tematyka błędu w miejscu pracy jest bardzo obszerna; omówiliśmy jedynie powyższą część.