ヒューマンエラー

Errarehumanumest（過ちは人の常）

1960年、アメリカの心理学者ジョージ・アーミテージ・ミラーは、エラーを「ある対象の実際の状態が目標状態から逸脱することすべて」と定義しました。なぜ彼はそのように述べたのでしょうか。

このテーマを深く掘り下げるには、まず用語を定義する必要があります。

エラーとは：

• 工学において：測定値の真値からの逸脱。
• 法学において：行為の性質や社会的危険性の程度、あるいは法的特徴を決定する事実関係に関する、行為者の誤認。
• 医学において：医療従事者が専門的活動の過程で犯す、意図的でない誤り。

これらの定義には共通点があります。それは「期待と現実」の形式における誤認や無知、現実からの逸脱です。ここでは「エラー」という用語を、以下の解釈で一般化して使用することを提案します。

正しい行動、行い、思考からの意図しない逸脱。期待される値または測定値と実際の値との差 （「ウィキペディア」より）

人間は間違いを犯すものです。それが私たちの本性です。しかし、私たちにとって重要なのは、職場でのミスが時に極めて深刻な結果を招くという点です。

エラーをどのように捉えるべきでしょうか。思考を読み取る技術がまだない以上、エラーとは具体的な行動であり、職場における人間の振る舞いの一要素です。

クルト・レヴィン（社会心理学や文化発達理論を研究した心理学者）は1936年に、非常に分かりやすい公式を導き出しました。人間の行動（B）は、その人のアイデンティティ（P）と環境（E）の関数であるというものです。 B = ƒ(P,E)

ここでいうアイデンティティとは個人的な側面（信念、ステレオタイプ、ナラティブ、習慣、経験）を指し、環境とは従業員の職場環境と、それが本人やそのアイデンティティに与える影響を指します。

このように定義を絞り込むのは、エラーの本質を理解するためです。人がミスを犯すのには理由があり、それは環境に対するアイデンティティのあり方の問題です。エラー発生時の行動の公式は、さまざまな方向性や社会的ナラティブで解釈できます。例えば、人がミスを犯す理由として以下が挙げられます。

• 行動や思考の95%がオートマティズム（習慣）で行われている — ロバート・チャルディーニ（著書：影響力の武器）;
• 環境は短期間でアイデンティティを跡形もなく変えてしまう可能性がある — フィリップ・ジンバルド（ルシファー・エフェクト）;
• 認知バイアス：生存者バイアス;
• ソロモン・アッシュの実験 — 私たちがどのように社会的圧力に屈するか;
• 認知バイアスと知覚のエラー;
• ミルグラム実験 — 権威への服従

中間的な結論として、エラーはこれまでも、そしてこれからも存在し続けます。環境や個人のアイデンティティが、目標状態（つまりエラーのない行動）からの逸脱を引き起こします。この複雑なプロセスに対して、例えばエラーに対する社会の反応を通じて、何らかの影響を与えることが可能かどうかを見てみましょう。

本記事では、環境の変化、社会的・企業的文化（広い意味での）、モチベーション、教育、脳の生理学的逸脱といった問題には触れません。それらに触れると、記事ではなく一冊の本になってしまうからです。

私たちはエラーにどう反応しているか？

「すべての事故には、姓名と役職がある」。この言葉は、ソ連の鉄道人民委員であったL.M.カガノーヴィチのものです。この文化遺産とも言える言葉は、事故の場合に限らず、人間のエラーそのものに対するリアクティブ（事後的）なアプローチを的確に表しています。

多くの企業では、従業員がミスを犯した場合、いわゆる「懲罰制度」が適用されます。これには罰金、懲戒処分、社会的非難などの手段が含まれます。しかし、一つ考慮すべき点があります。それは：

テミスのパラドックス — その行為に対して、本人の責任はどこまでで、彼を形作った社会の責任はどこまでなのか？

エラーに対する反応は、本質的にシステムから個人へのフィードバックです。

もし、その人が経験不足や無知、あるいは上司からの圧力によってミスを犯したとしたらどうでしょうか。一方で、それがエラーではなく、結果を承知の上で行った意識的な行為だとしたらどうでしょうか。多くの場合、こうした細部を精査する時間がないため、画一的なアプローチが取られます。これが一連の問題を引き起こします。

従業員が他に方法がなかった場合、正しい方法を正確に知らなかった場合、あるいは罰が行為に見合わない場合、従業員はシステムそのものへの信頼を失います。彼らの視点からは、それは不当だからです。

人間を含む多くの動物にとって、個人的な正義の問題は遺伝子レベルで組み込まれています。このような状況では、論理や因果関係が不明確であるため、人間は状況から適切な教訓を得ることができず、「単に見つからないようにし、連中とは関わらないのが一番だ」という分かりやすい結論に至ります。

正義の側面以外にも、「処罰」の適用という事実自体が以下の結果を招きます：

• エラーの原因の除去ではなく、結果との戦いにつながる。
• 本人の間に恨みや攻撃性といった感情を引き起こす。
• エラーの改善ではなく、嘘や操作へと人を向かわせる。
• 「上司がどうすべきか知っているなら、自分に何の責任があるのか」という責任転嫁を誘発する。
• 職場に恐怖心を植え付ける。これは、従業員との信頼に基づいた対話を目指す安全文化の観点から、特に有害です。

多くの場合、誰が悪いのかを見つけ出す必要があるため、本人の弁明書が精査されることはありません。適用されるアプローチの説明は概して非常に曖昧で遠回しに書かれており、従業員が措置の原則を理解することは稀であり、その妥当性を評価することもできません。

一方で、仕事の進め方を正確に知っており、教育を受け、資格を持ち、経験豊富で、圧力を受けていなかった人物がいます。これを誤認や不注意による行為と呼ぶのは難しく、高い確率でそれはもはやエラーではありません。おそらく、誰もフィードバックを与えなかった習慣や、たまたま事故が起きなかったという幸運によるものでしょう。このような状況では、特に以前に警告があった場合には、責任を問うことを検討する必要があります。

「誰も悪くない」としたら、どうすべきか？

さまざまな視点から問題を検討することで、企業における「処罰」システムを改善することができます：

• 処罰適用の原則を明確に規定する：

– 人の作為または不作為が致命的または重傷事故につながる可能性があり、その人に安全に作業を行うためのスキルとツールがあり、管理者からの強制もなく、作業の拒否もしなかった場合、それは労働法に基づく戒告となります。

– 死亡事故が最も頻繁に発生する特定の作業（カーディナル・ルール）において、エラーや選択が致命的なリスクに関連している場合、本人が結果を認識していたという条件の下、結論は一つ、解雇です。

– その上で、状況に応じて代替的なルートや措置を検討します：

– 重大またはシステム的なエラーの根本原因を探るための明確なアルゴリズムを定め、犯人ではなくシステムの不備を探すようにします。

このシステムを非常にシンプルで分かりやすいアルゴリズムとして構築し、従業員をその策定に巻き込み、適切な情報キャンペーンを実施して、従業員が適用される措置のシステムを受け入れ、理解できるようにする必要があります。

• 従業員のモチベーションの原則を定める：

• システムからの主要なフィードバック手段としての処罰を排除する。ロシアには、処罰がほとんど適用されず（カーディナル・ルールを除く）、負傷率が低い企業が存在します。統計によれば、処罰の数と負傷の減少の間に明確な相関関係はありません。特に、会社にとって必要な「処罰された人数」と「動機付けられた人数」の比率を定義する必要があります。

本記事では、エラーの概念、発生原因、社会的な捉え方と実験、エラーに対するシステムの反応、改善案について検討しました。職場におけるエラーというテーマ自体は非常に広大であり、今回はその一部を考察しました。