Menschliches Versagen

Errarehumanumest (Irren ist menschlich)

Im Jahr 1960 definierte der amerikanische Psychologe George Armitage Miller Fehler als alle Abweichungen des tatsächlichen Zustands eines Objekts vom Zielzustand. Warum hat er das so formuliert?

Um tiefer in das Thema einzutauchen, müssen wir uns zunächst auf die Terminologie einigen.

Ein Fehler ist:

• In der Technik: Abweichung eines Messwertes von seinem wahren Wert.
• In der Rechtswissenschaft: Ein Irrtum der handelnden Person über die tatsächlichen Umstände, die den Charakter und den Grad der Gemeingefährlichkeit der Tat oder deren rechtliche Einordnung bestimmen.
• In der Medizin: Ein unbeabsichtigter Irrtum eines Arztes (oder eines anderen medizinischen Mitarbeiters) im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit.

Alle diese Definitionen haben ein gemeinsames Merkmal: Irrtum/Unwissenheit, eine Abweichung von der Realität im Format „Erwartung/Wirklichkeit“. Ich schlage vor, den allgemeinen Begriff „Fehler“ in der folgenden Interpretation zu verwenden:

Eine unbeabsichtigte Abweichung von richtigen Handlungen, Taten oder Gedanken; die Differenz zwischen dem erwarteten oder gemessenen und dem realen Wert („Wikipedia“)

Menschen machen Fehler – das liegt in unserer Natur. Für uns ist jedoch entscheidend, dass sie am Arbeitsplatz Fehler machen, manchmal mit extrem negativen Folgen.

Wie können wir einen Fehler erkennen? Solange wir keine Gedanken lesen können, ist ein Fehler eine konkrete Handlung, ein Element des menschlichen Verhaltens am Arbeitsplatz.

Kurt Lewin (Psychologe, der sich mit Sozialpsychologie und der Theorie der kulturellen Entwicklung befasste) stellte 1936 eine sehr verständliche Formel auf: Das menschliche Verhalten (B) ist eine Funktion seiner Identität (P) und seiner Umwelt (E): B = ƒ(P,E)

Unter Identität verstehen wir persönliche Aspekte (Überzeugungen, Stereotypen, Narrative, Gewohnheiten, Erfahrung), unter Umwelt den Arbeitsplatz des Mitarbeiters und wie dieser ihn beeinflusst, einschließlich seiner Identität.

Diese Eingrenzung der Definitionen ist notwendig, um die Natur des Fehlers zu verstehen. Ein Mensch macht Fehler nicht ohne Grund; es geht um das Verhältnis der Identität zur Umwelt. Die Verhaltensformel im Moment eines Fehlers kann in verschiedenen Richtungen und gesellschaftlichen Narrativen interpretiert werden. Zum Beispiel machen Menschen Fehler, weil:

• 95 % der Handlungen und Gedanken automatisch ablaufen – Gewohnheit (Robert Cialdini) (Link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• Die Umwelt die Identität in kurzer Zeit bis zur Unkenntlichkeit verändern kann (Philip Zimbardo) (Link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• Kognitive Verzerrung: Survivorship Bias (Link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• Konformitätsexperiment von Solomon Asch – wie wir uns sozialem Druck beugen (Link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• Kognitive Verzerrungen und Wahrnehmungsfehler (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений);
• Milgram-Experiment – Gehorsam gegenüber Autoritäten (Link: https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

Zwischenfazit: Fehler gab es schon immer und wird es immer geben. Die Umwelt oder die Identität eines Menschen führen zu Abweichungen vom Zielzustand, also vom fehlerfreien Verhalten. Lassen Sie uns sehen, ob es möglich ist, diesen recht komplexen Prozess irgendwie zu beeinflussen, zum Beispiel durch die Reaktion der Gesellschaft auf Fehler.

In diesem Artikel werden wir Fragen der Umweltveränderung, der gesellschaftlichen und Unternehmenskultur (im weiteren Sinne), der Motivation, der Erziehung und physiologischer Anomalien im menschlichen Gehirn nicht behandeln – sonst würde daraus kein Artikel, sondern ein Buch werden.

Wie reagieren wir auf Fehler?

„Jeder Unfall hat einen Vor- und Nachnamen sowie eine Position.“ Dieses Zitat stammt von L. M. Kaganowitsch, dem Volkskommissar für Verkehrswesen der UdSSR. Dieses Artefakt des kulturellen Erbes spiegelt recht genau reaktive Ansätze gegenüber menschlichen Fehlern an sich wider, nicht nur im Falle eines Unfalls.

In vielen Unternehmen wird das sogenannte „Strafvollzugssystem“ auf Mitarbeiter im Falle eines Fehlers angewendet. Dies umfasst Bußgelder, Disziplinarmaßnahmen, öffentliche Rüge und andere Instrumente. Aber es gibt eine Nuance, nämlich:

Das Justitia-Paradoxon – inwieweit ist der Einzelne an der Tat schuld und inwieweit die Gesellschaft, die ihn geformt hat?

Die Reaktion auf Fehler ist im Kern ein Feedback des Systems an den Menschen.

Was ist, wenn ein Mensch einen Fehler aus Unerfahrenheit, Unwissenheit oder unter dem Druck eines Vorgesetzten gemacht hat? Andererseits, was ist, wenn es kein Fehler war, sondern ein bewusster Akt einer Person, die sich der Konsequenzen bewusst war? Oftmals wird, wenn uns die Zeit fehlt, uns mit solchen Feinheiten zu befassen, ein identischer Ansatz gewählt. Dies führt zu einer Reihe von Problemen.

Wenn der Mitarbeiter nicht anders handeln konnte, nicht genau wusste, wie er handeln sollte, oder die Strafe in keinem Verhältnis zur Tat steht, verliert er das Vertrauen in das System als Ganzes, weil es aus seiner Sicht ungerecht ist.

Bei vielen Tieren, einschließlich des Menschen, ist die Frage der persönlichen Gerechtigkeit genetisch verankert. In einer solchen Lage kann der Mensch keine angemessenen Schlüsse aus der Situation ziehen, da die Logik und der Ursache-Wirkungs-Zusammenhang für ihn unklar sind, und er zieht für sich ein klares Fazit: Es ist besser, einfach nicht aufzufallen und keinen Kontakt mit „ihnen“ zu haben.

Neben dem Aspekt der Gerechtigkeit führt die bloße Anwendung von „Bestrafung“ dazu:

• dass die Symptome bekämpft werden, anstatt die Ursache des Fehlers zu beseitigen;
• dass Emotionen wie Kränkung und Aggression beim Menschen ausgelöst werden;
• dass der Mensch zu Lügen und Manipulationen gedrängt wird, anstatt an seinen Fehlern zu arbeiten;
• dass die Verantwortung abgegeben wird: „Wenn der Chef weiß, was ich tun soll, was habe ich dann damit zu tun?“;
• dass Angst im Team kultiviert wird, was besonders schädlich für die Sicherheitskultur ist, in der wir eine vertrauensvolle Ebene der Interaktion mit den Mitarbeitern erreichen wollen.

Oftmals befasst sich niemand mit den Erklärungen des Einzelnen, weil ein Schuldiger gefunden werden muss. Der beschreibende Teil der angewandten Ansätze ist meist sehr vage und blumig formuliert; der Mitarbeiter versteht selten die Prinzipien der angewandten Maßnahmen und ist daher nicht in der Lage, deren Angemessenheit zu beurteilen.

Auf der anderen Seite haben wir eine Person, die genau wusste, wie die Arbeit auszuführen ist, geschult, zertifiziert und erfahren war und auf die kein Druck ausgeübt wurde. Zu behaupten, dies sei ein Irrtum oder eine unbeabsichtigte Handlung gewesen, fällt hier schwer – somit handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr um einen Fehler. Möglicherweise ist es eine Gewohnheit, für die es nie Feedback gab, oder schlichtes Glück, dass bisher nichts passiert ist. In einer solchen Situation muss eine disziplinarische Verantwortung geprüft werden, insbesondere wenn bereits Warnungen ausgesprochen wurden.

Was tun, wenn „niemand schuld ist“?

Nach der Betrachtung aus verschiedenen Perspektiven lässt sich das System der „Bestrafungen“ in Unternehmen optimieren:

• Die Prinzipien für die Anwendung von Strafen klar definieren:

– Wenn die Handlung oder Unterlassung einer Person zu einem tödlichen oder schweren Unfall hätte führen können, obwohl die Person über die Fähigkeiten und Werkzeuge für eine sichere Ausführung verfügte, kein Zwang durch den Vorgesetzten vorlag und die Arbeit nicht verweigert wurde – dann ist dies eine Abmahnung gemäß Arbeitsrecht;

– Wenn der Fehler oder die Entscheidung mit einem tödlichen Risiko bei spezifischen Tätigkeiten verbunden ist, bei denen am häufigsten tödliche Unfälle passieren (Kardinalregeln), ist das Ergebnis eindeutig – die Kündigung, vorausgesetzt, die Person war sich der Konsequenzen bewusst;

– Anschließend alternative Wege prüfen und je nach Situation den Ansatz und die Maßnahmen festlegen:

– Einen klaren Algorithmus zur Suche nach den Grundursachen (Root Causes) von groben oder systemischen Fehlern festlegen; nicht nach dem Schuldigen suchen, sondern nach Systemmängeln.

Dieses System muss in Form eines sehr einfachen und zugänglichen Algorithmus aufgebaut werden. Die Mitarbeiter sollten in die Entwicklung einbezogen werden, und es sollte eine kompetente Informationskampagne durchgeführt werden, damit die Belegschaft das System der angewandten Maßnahmen akzeptiert und versteht.

• Prinzipien der Mitarbeitermotivation festlegen:

• Sich von der Bestrafung als vorherrschender Maßnahme des System-Feedbacks lösen. Es gibt Unternehmen, in denen Bestrafungen (außer bei Kardinalregeln) praktisch nicht angewendet werden und die eine niedrige Unfallrate aufweisen. Laut Statistik gibt es keine klare Korrelation zwischen der Anzahl der Bestrafungen und der Senkung der Unfallzahlen. Insbesondere muss das für das Unternehmen notwendige Verhältnis von sanktionierten zu motivierten Mitarbeitern festgelegt werden.

In diesem Artikel wurden der Begriff des Fehlers, seine Ursachen, gesellschaftliche Vorstellungen und Experimente, die Reaktion des Systems auf Fehler sowie Verbesserungsvorschläge behandelt. Das Thema Fehler am Arbeitsplatz ist sehr umfassend; wir haben nur den oben beschriebenen Teil betrachtet.