ความผิดพลาดของมนุษย์

Errarehumanumest (การทำผิดเป็นเรื่องธรรมดาของมนุษย์)

ในปี 1960 จอร์จ อาร์มิเทจ มิลเลอร์ นักจิตวิทยาชาวอเมริกัน ได้นิยามความผิดพลาดว่าเป็นความเบี่ยงเบนทั้งหมดของสถานะจริงของวัตถุบางอย่างจากสถานะเป้าหมาย ทำไมเขาถึงกล่าวเช่นนั้น?

เพื่อให้เข้าใจลึกซึ้งในหัวข้อนี้ จำเป็นต้องกำหนดคำศัพท์ให้ชัดเจนก่อน

ความผิดพลาด คือ:

• ในทางเทคนิค: ความเบี่ยงเบนของค่าที่วัดได้จากค่าจริง
• ในทางนิติศาสตร์: ความเข้าใจผิดของผู้กระทำความผิดเกี่ยวกับข้อเท็จจริงที่กำหนดลักษณะและระดับของอันตรายต่อสังคมของการกระทำนั้น หรือลักษณะทางกฎหมายของมัน
• ในทางการแพทย์: ความเข้าใจผิดโดยไม่เจตนาของแพทย์ (หรือบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ) ในระหว่างการปฏิบัติหน้าที่ทางวิชาชีพ

คำนิยามทั้งหมดนี้มีลักษณะร่วมกันคือ: ความเข้าใจผิด/ความไม่รู้ ความเบี่ยงเบนจากความเป็นจริงในรูปแบบ "ความคาดหวัง/ความเป็นจริง" ผมขอเสนอให้ใช้คำว่า "ความผิดพลาด" ในความหมายกว้าง ๆ ดังนี้:

การเบี่ยงเบนโดยไม่เจตนาจากการกระทำ พฤติกรรม หรือความคิดที่ถูกต้อง ความแตกต่างระหว่างค่าที่คาดหวังหรือวัดได้กับค่าจริง ("วิกิพีเดีย")

มนุษย์ทำผิดพลาดได้ นั่นคือธรรมชาติของเรา แต่สิ่งที่สำคัญสำหรับเราคือพวกเขาทำผิดพลาดในที่ทำงาน ซึ่งบางครั้งส่งผลเสียอย่างร้ายแรง

เราจะมองเห็นความผิดพลาดได้อย่างไร? ตราบใดที่เรายังอ่านใจคนไม่ได้ ความผิดพลาดก็คือการกระทำที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งเป็นองค์ประกอบของพฤติกรรมของบุคคลในที่ทำงาน

เคิร์ต เลวิน (นักจิตวิทยาที่ศึกษาด้านจิตวิทยาสังคมและทฤษฎีการพัฒนาทางวัฒนธรรม) ได้คิดค้นสูตรที่เข้าใจง่ายมากในปี 1936: พฤติกรรมของมนุษย์ (B) คือฟังก์ชันของตัวตน (P) และสิ่งแวดล้อม (E): B = ƒ(P,E)

เราจะเข้าใจ "ตัวตน" ว่าเป็นแง่มุมส่วนบุคคล (ความเชื่อ, ภาพจำ, เรื่องเล่า, นิสัย, ประสบการณ์) และ "สิ่งแวดล้อม" คือสถานที่ทำงานของพนักงานและผลกระทบที่มีต่อเขา รวมถึงผลกระทบต่อตัวตนด้วย

การจำกัดขอบเขตของคำนิยามนี้จำเป็นต่อการเข้าใจธรรมชาติของความผิดพลาด มนุษย์ไม่ได้ทำผิดพลาดโดยไม่มีเหตุผล แต่มันเป็นเรื่องของความสัมพันธ์ระหว่างตัวตนกับสิ่งแวดล้อม สูตรพฤติกรรมในขณะที่เกิดความผิดพลาดสามารถตีความได้ในหลายทิศทางและตามบริบททางสังคม ตัวอย่างเช่น มนุษย์ทำผิดพลาดเพราะ:

• 95% ของการกระทำและความคิดเกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ — ความเคยชิน (โรเบิร์ต ชาลดินี) (ลิงก์: https://ru.wikipedia.org/wiki/Психология_влияния);
• สิ่งแวดล้อมสามารถเปลี่ยนตัวตนจนจำไม่ได้ในระยะเวลาอันสั้น (ฟิลิป ซิมบาร์โด) (ลิงก์ https://ru.wikipedia.org/wiki/Эффект_Люцифера);
• ความลำเอียงทางพุทธิปัญญา: ความลำเอียงจากการอยู่รอด (ลิงก์ https://ru.wikipedia.org/wiki/Систематическая_ошибка_выжившего);
• การทดลองของโซโลมอน แอช — วิธีที่เรายอมจำนนต่อแรงกดดันทางสังคม (ลิงก์ https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Аша);
• ความลำเอียงทางพุทธิปัญญาและความผิดพลาดในการรับรู้ (https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_когнитивных_искажений)
• การทดลองของมิลแกรม — การเชื่อฟังผู้มีอำนาจ (ลิงก์ https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Милгрэма)

สรุปเบื้องต้น: ความผิดพลาดมีอยู่เสมอและจะมีตลอดไป สิ่งแวดล้อมหรือตัวตนของบุคคลนำไปสู่ความเบี่ยงเบนจากสถานะเป้าหมาย นั่นคือพฤติกรรมที่ปราศจากข้อผิดพลาด มาดูกันว่าเป็นไปได้ไหมที่จะส่งผลกระทบต่อกระบวนการที่ค่อนข้างซับซ้อนนี้ เช่น ผ่านปฏิกิริยาของสังคมต่อความผิดพลาด

ในบทความนี้ เราจะไม่แตะต้องเรื่องการเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อม วัฒนธรรมสังคมและองค์กร (ในความหมายกว้าง), แรงจูงใจ, การเลี้ยงดู, ความผิดปกติทางสรีรวิทยาในสมองของมนุษย์ มิฉะนั้นมันจะไม่ใช่บทความ แต่จะเป็นหนังสือแทน

เรามีปฏิกิริยาต่อความผิดพลาดอย่างไร?

«อุบัติเหตุทุกครั้งมีชื่อ นามสกุล และตำแหน่ง» คำกล่าวนี้เป็นของ แอล. เอ็ม. คากาโนวิช รัฐมนตรีว่าการกระทรวงคมนาคมของสหภาพโซเวียต มรดกทางวัฒนธรรมชิ้นนี้สะท้อนถึงแนวทางเชิงรับต่อความผิดพลาดของมนุษย์ได้อย่างแม่นยำ ไม่ใช่แค่ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุเท่านั้น

ในหลายบริษัท สิ่งที่เรียกว่า "ระบบลงโทษ" ถูกนำมาใช้กับพนักงานในกรณีที่เกิดความผิดพลาด ซึ่งรวมถึงการปรับ การลงโทษทางวินัย การประณามทางสังคม และเครื่องมืออื่น ๆ แต่มีประเด็นหนึ่งคือ:

พาราด็อกซ์ของเธมิส — บุคคลมีความผิดมากน้อยเพียงใด และสังคมที่สร้างเขาขึ้นมามีความผิดมากน้อยเพียงใด?

โดยเนื้อแท้แล้ว ปฏิกิริยาต่อความผิดพลาดคือการตอบกลับจากระบบสู่มนุษย์

จะเกิดอะไรขึ้นถ้าคนทำผิดเพราะขาดประสบการณ์ ความไม่รู้ หรือภายใต้ความกดดันจากหัวหน้า? ในทางกลับกัน ถ้ามันไม่ใช่ความผิดพลาด แต่เป็นการกระทำที่ตั้งใจโดยรู้ถึงผลที่ตามมาล่ะ? บ่อยครั้งเมื่อเราไม่มีเวลาพิจารณารายละเอียดเหล่านี้ เรามักจะใช้วิธีการที่เหมือนกัน ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาตามมา

หากพนักงานไม่สามารถทำเป็นอย่างอื่นได้ ไม่รู้แน่ชัดว่าควรทำอย่างไร หรือการลงโทษไม่สมสัดส่วนกับการกระทำ เขาจะสูญเสียความเชื่อมั่นในระบบ เพราะในมุมมองของเขา มันไม่ยุติธรรม

สำหรับสัตว์หลายชนิดรวมถึงมนุษย์ เรื่องของความยุติธรรมส่วนบุคคลถูกฝังอยู่ในระดับยีน ในสถานการณ์เช่นนี้ มนุษย์ไม่สามารถสรุปบทเรียนที่เหมาะสมจากสถานการณ์ได้ เพราะตรรกะและเหตุผลไม่ชัดเจนสำหรับเขา และเขาจะสรุปง่าย ๆ ว่า: ทางที่ดีอย่าให้ใครเห็นและไม่ต้องติดต่อกับ "พวกเขา" เลยจะดีกว่า

นอกเหนือจากแง่มุมของความยุติธรรมแล้ว ข้อเท็จจริงของการใช้ "การลงโทษ" ยังส่งผลดังนี้:

• นำไปสู่การแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ แทนที่จะกำจัดต้นเหตุของความผิดพลาด
• กระตุ้นให้เกิดอารมณ์ เช่น ความขุ่นเคืองและความก้าวร้าวในตัวบุคคล
• ผลักดันให้คนโกหกและบิดเบือนข้อมูลแทนที่จะแก้ไขความผิดพลาด
• กระตุ้นการเลี่ยงความรับผิดชอบ: "ในเมื่อหัวหน้ารู้ว่าฉันควรทำอย่างไร ฉันจะต้องรับผิดชอบอะไรล่ะ?"
• สร้างวัฒนธรรมแห่งความกลัวในทีม ซึ่งเป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อวัฒนธรรมความปลอดภัยที่เราต้องการสร้างความไว้วางใจในการทำงานร่วมกับพนักงาน

บ่อยครั้งที่ไม่มีใครสนใจคำอธิบายของพนักงาน เพราะต้องการหาคนผิด คำอธิบายของวิธีการที่ใช้นั้นมักจะคลุมเครือและซับซ้อน พนักงานแทบจะไม่เข้าใจหลักการของมาตรการที่ใช้ จึงไม่สามารถประเมินความเหมาะสมได้

ในทางกลับกัน หากเป็นคนที่รู้แน่ชัดว่าต้องทำงานอย่างไร ผ่านการฝึกอบรม ได้รับการรับรอง มีประสบการณ์ และไม่ได้รับความกดดัน การจะบอกว่าเป็นความเข้าใจผิดหรือการกระทำโดยไม่เจตนานั้นทำได้ยาก ซึ่งหมายความว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะไม่ใช่ความผิดพลาด แต่อาจเป็นนิสัยที่ไม่มีใครเคยตักเตือน หรือเป็นความโชคดีที่ยังไม่เกิดอะไรขึ้น ในสถานการณ์เช่นนี้ จำเป็นต้องพิจารณาเรื่องความรับผิดชอบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเคยมีการเตือนมาก่อน

ควรทำอย่างไรในเมื่อ "ไม่มีใครผิด"?

เมื่อพิจารณาจากหลายมุมมอง เราสามารถพัฒนาระบบ "การลงโทษ" ในสถานประกอบการได้ดังนี้:

• กำหนดหลักการใช้การลงโทษให้ชัดเจน:

– หากการกระทำหรือการละเว้นการกระทำของบุคคลอาจนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงหรือถึงแก่ชีวิต โดยที่บุคคลนั้นมีทักษะและเครื่องมือในการทำงานอย่างปลอดภัย และไม่มีการบังคับจากหัวหน้า และเขาไม่ได้ปฏิเสธการทำงาน — ให้ถือเป็นการ ตักเตือนเป็นลายลักษณ์อักษร ตามกฎหมายแรงงาน

– หากความผิดพลาดหรือการตัดสินใจเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงถึงชีวิตในงานเฉพาะเจาะจงที่มักเกิดอุบัติเหตุร้ายแรง (กฎเหล็ก Cardinal Rules) ผลลัพธ์เดียวคือ — การเลิกจ้าง โดยมีเงื่อนไขว่าบุคคลนั้นทราบถึงผลที่จะตามมาแล้ว

– จากนั้นให้พิจารณาทางเลือกอื่น ๆ ตามสถานการณ์และมาตรการ:

– กำหนดอัลกอริทึมที่ชัดเจนในการค้นหาต้นเหตุ (Root Cause) ของความผิดพลาดที่รุนแรงหรือเป็นระบบ โดยมุ่งเน้นที่การหาข้อบกพร่องของระบบ ไม่ใช่การหาคนผิด

ระบบนี้ควรสร้างขึ้นในรูปแบบของอัลกอริทึมที่เรียบง่ายและเข้าถึงได้ โดยให้พนักงานมีส่วนร่วมในการพัฒนาและจัดแคมเปญให้ข้อมูลอย่างเหมาะสม เพื่อให้พนักงานยอมรับและเข้าใจระบบมาตรการที่ใช้

• กำหนดหลักการสร้างแรงจูงใจให้พนักงาน:

• ลดการใช้การลงโทษเป็นมาตรการหลักในการตอบกลับจากระบบ ในรัสเซียมีบริษัทที่แทบจะไม่มีการลงโทษเลย (ยกเว้นกฎเหล็ก Cardinal Rules) และมีอัตราการบาดเจ็บต่ำ ตามสถิติไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างจำนวนการลงโทษและการลดลงของการบาดเจ็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จำเป็นต้องกำหนดสัดส่วนที่เหมาะสมระหว่างผู้ที่ถูกลงโทษและผู้ที่ได้รับแรงจูงใจสำหรับบริษัท

ในบทความนี้ เราได้พิจารณาแนวคิดเรื่องความผิดพลาด สาเหตุของการเกิด ภาพลักษณ์ในสังคมและการทดลอง ปฏิกิริยาของระบบต่อความผิดพลาด และข้อเสนอแนะในการปรับปรุง หัวข้อเรื่องความผิดพลาดในที่ทำงานนั้นกว้างขวางมาก เราได้พิจารณาเพียงส่วนที่กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น