Erro Humano

Errare humanum est (Errar é humano)

Em 1960, o psicólogo americano George Armitage Miller definiu os erros como todos os desvios do estado real de um objeto em relação ao seu estado pretendido. Por que ele disse exatamente isso?

Para mergulhar no tema, é necessário definir a terminologia.

Erro é:

• Na técnica: desvio do valor medido de uma grandeza em relação ao seu valor real.
• No direito: equívoco da pessoa que comete o ato em relação às circunstâncias fáticas que determinam o caráter e o grau de perigo social do ato ou sua classificação jurídica.
• Na medicina: equívoco não intencional de um médico (ou qualquer outro profissional de saúde) no decorrer de sua atividade profissional.

Todas essas definições têm um traço comum: equívoco/desconhecimento, desvio da realidade no formato «expectativa/realidade». Proponho utilizar o termo generalizado «erro» na seguinte interpretação:

Desvio não intencional de ações, atos ou pensamentos corretos; a diferença entre o valor esperado ou medido e o valor real («Wikipédia»)

As pessoas cometem erros — essa é a nossa natureza. Mas para nós o que importa é que elas erram no local de trabalho, às vezes com consequências extremamente negativas.

Como podemos ver um erro? Enquanto não aprendermos a ler mentes, o erro é uma ação específica, um elemento do comportamento humano no local de trabalho.

Kurt Lewin (psicólogo que estudou questões de psicologia social e a teoria do desenvolvimento cultural) em 1936 formulou uma equação muito clara: o comportamento humano (B) é uma função de sua identidade (P) e do ambiente (E): B = ƒ(P,E)

Por identidade entenderemos os aspectos pessoais (crenças, estereótipos, narrativas, hábitos, experiência); por ambiente — o local de trabalho do colaborador e como ele o influencia, inclusive na identidade.

Esse afunilamento de definições é necessário para compreendermos a natureza do erro. O ser humano não erra por acaso; a questão está na relação da identidade com o ambiente. A fórmula do comportamento no momento do erro pode ser interpretada em diferentes direções e narrativas sociais. Por exemplo, as pessoas erram porque:

• 95% das ações e pensamentos são realizados no automático — hábito (Robert Cialdini) (link: https://pt.wikipedia.org/wiki/As_Armas_da_Persuasão);
• O ambiente pode mudar a identidade de forma irreconhecível em pouco tempo (Philip Zimbardo) (link: https://pt.wikipedia.org/wiki/Efeito_Lúcifer);
• Viés cognitivo: Viés de Sobrevivência (link: https://pt.wikipedia.org/wiki/Viés_de_sobrevivência);
• Experimento de Solomon Asch — como nos submetemos à pressão social (link: https://pt.wikipedia.org/wiki/Experiência_de_Asch);
• Vieses cognitivos e erros de percepção (https://pt.wikipedia.org/wiki/Lista_de_vieses_cognitivos)
• Experimento de Milgram — obediência a autoridades (link: https://pt.wikipedia.org/wiki/Experiência_de_Milgram)

Conclusão intermediária. Erros existiram e sempre existirão; o ambiente ou a identidade da pessoa levam a desvios do estado pretendido, ou seja, do comportamento livre de erros. Vamos ver se é possível influenciar de alguma forma esse processo complexo, por exemplo, através da reação da sociedade aos erros.

Neste artigo, não abordaremos questões de mudança de ambiente, cultura social e corporativa (em sentido amplo), motivação, educação ou anomalias fisiológicas no cérebro humano — caso contrário, teríamos um livro em vez de um artigo.

Como reagimos aos erros?

«Cada acidente tem um nome, um sobrenome e um cargo». Esta citação pertence a L. M. Kaganovich, Comissário do Povo para as Vias de Comunicação da URSS. Este artefato de herança cultural reflete com precisão as abordagens reativas aos erros humanos como tais, não apenas em caso de acidentes.

Em muitas empresas, o chamado «sistema penitenciário» é aplicado aos trabalhadores em caso de erro. São multas, sanções disciplinares, censura pública e outras ferramentas. Mas há um detalhe, a saber:

O Paradoxo de Têmis — até que ponto a pessoa é culpada pelo que fez e até que ponto a sociedade que a criou é culpada?

A reação aos erros, em sua essência, é um feedback do sistema para o indivíduo.

E se a pessoa cometeu um erro por inexperiência, desconhecimento ou sob pressão de um gestor? Por outro lado, e se não foi um erro, mas um ato consciente de uma pessoa que compreendia as consequências? Frequentemente, quando não temos tempo para analisar tais sutilezas, aplica-se uma abordagem idêntica. Isso gera uma série de problemas.

Se o trabalhador não poderia ter agido de outra forma, não sabia exatamente como deveria agir, ou se a punição é desproporcional ao ato, ele perde a confiança no sistema como um todo, porque, do seu ponto de vista, é injusto.

Em muitos animais, incluindo o ser humano, a questão da justiça pessoal está enraizada no nível genético. Nessa situação, a pessoa não consegue tirar conclusões adequadas da situação, pois a lógica e a relação de causa e efeito não são claras para ela, e ela faz um resumo compreensível para si mesma: é melhor simplesmente não ser vista e não ter contato com «eles».

Além do aspecto da justiça, o próprio fato da aplicação da «punição»:

• leva ao combate à consequência, e não à eliminação da causa do erro;
• provoca emoções como ressentimento e agressividade na pessoa;
• estimula a pessoa à mentira e à manipulação em vez de trabalhar sobre os erros;
• provoca a fuga da responsabilidade por parte do indivíduo: «Se o chefe sabe como eu devo agir, qual é a minha responsabilidade?»;
• cultiva o medo na equipe, o que é especialmente prejudicial do ponto de vista da cultura de segurança, onde queremos alcançar um nível de interação baseado na confiança com os trabalhadores.

Frequentemente, ninguém analisa as justificativas da pessoa, porque é preciso encontrar um culpado. A parte descritiva das abordagens aplicadas é, na maioria das vezes, muito vaga e escrita de forma rebuscada; o trabalhador raramente entende os princípios das medidas aplicadas e, por isso, não é capaz de avaliar sua adequação.

Por outro lado, temos uma pessoa que sabia exatamente como o trabalho deveria ser executado, treinada, certificada, experiente e que não sofreu pressão. Dizer que foi um equívoco ou uma ação não intencional já é difícil, o que significa que, com alta probabilidade, já não é um erro. Talvez seja um hábito sobre o qual ninguém deu feedback, ou sorte por nada ter acontecido com a pessoa. Em tal situação, deve-se considerar a responsabilização, especialmente se houve avisos prévios.

O que fazer, já que «ninguém é culpado»?

Considerando a questão sob diferentes pontos de vista, é possível aperfeiçoar o sistema de «punições» nas empresas:

• Definir claramente os princípios para a aplicação de punições:

– Se a ação ou omissão da pessoa pudesse levar a um acidente fatal ou grave, e a pessoa tivesse as habilidades e ferramentas para realizar esse trabalho com segurança, não houvesse coação por parte do gestor e ela não se recusasse a realizar o trabalho — trata-se de uma advertência ou suspensão, de acordo com a legislação trabalhista;

– Se o erro ou a escolha estiverem relacionados a um risco fatal em trabalhos específicos onde ocorrem acidentes fatais com mais frequência (Regras de Ouro), o resultado é um só — demissão, desde que a pessoa soubesse das consequências;

– Em seguida, considerar caminhos alternativos e, dependendo da situação, a abordagem e as medidas:

– Definir um algoritmo claro para a busca das causas raízes de erros graves ou sistêmicos, buscando não o culpado, mas a imperfeição do sistema.

Este sistema deve ser estruturado na forma de um algoritmo muito simples e acessível, envolvendo os trabalhadores em seu desenvolvimento e realizando uma campanha de informação adequada para que os colaboradores aceitem e compreendam o sistema de medidas aplicadas.

• Definir princípios de motivação dos trabalhadores:

• Eliminar a punição como medida predominante de feedback do sistema. Existem empresas onde quase não se aplicam punições (exceto para as Regras de Ouro) e possuem baixos níveis de acidentes. Segundo as estatísticas, não há uma correlação clara entre o número de punições e a redução de acidentes. Em particular, é necessário definir a proporção necessária para a empresa entre punidos e motivados.

Neste artigo, foram considerados o conceito de erro, as causas de sua ocorrência, a percepção social e experimentos, a reação do sistema aos erros e propostas de melhoria. A temática do erro no local de trabalho é muito ampla; abordamos apenas a parte descrita acima.