L'erreur humaine

Errarehumanumest (L'erreur est humaine)

En 1960, le psychologue américain George Armitage Miller a défini les erreurs comme tous les écarts entre l'état réel d'un objet et son état cible. Pourquoi a-t-il dit cela précisément ?

Pour s'immerger dans le sujet, il est nécessaire de s'accorder sur la terminologie.

Une erreur, c'est :

• En technique : l'écart entre la valeur mesurée d'une grandeur et sa valeur réelle.
• En droit : la méprise de la personne commettant un acte concernant les circonstances de fait qui déterminent la nature et le degré de dangerosité sociale de l'acte ou sa qualification juridique.
• En médecine : une méprise involontaire d'un médecin (ou de tout autre professionnel de santé) dans le cadre de son activité professionnelle.

Toutes ces définitions ont un trait commun : la méprise/l'ignorance, un écart par rapport à la réalité sous la forme « attente/réalité ». Je propose d'utiliser le terme général d'« erreur » selon l'interprétation suivante :

Déviation involontaire par rapport aux actions, actes ou pensées corrects ; différence entre la valeur attendue ou mesurée et la valeur réelle (« Wikipédia »)

Les êtres humains commettent des erreurs — c'est notre nature. Mais ce qui nous importe, c'est qu'ils se trompent sur leur lieu de travail, parfois avec des conséquences extrêmement négatives.

Comment pouvons-nous percevoir une erreur ? Tant que nous n'avons pas appris à lire dans les pensées, l'erreur est une action concrète, un élément du comportement humain sur le lieu de travail.

Kurt Lewin (psychologue spécialisé dans la psychologie sociale et la théorie du développement culturel) a formulé en 1936 une équation très claire : le comportement humain (B) est une fonction de son identité (P) et de son environnement (E) : B = ƒ(P,E)

Par identité, nous entendrons les aspects personnels (croyances, stéréotypes, récits, habitudes, expérience), et par environnement, le lieu de travail de l'employé et la manière dont il l'influence, y compris sur son identité.

Ce rétrécissement de l'entonnoir des définitions nous est nécessaire pour comprendre la nature de l'erreur. L'homme ne se trompe pas sans raison, c'est une question de relation entre l'identité et l'environnement. La formule du comportement au moment de l'erreur peut être interprétée dans différentes directions et récits sociaux. Par exemple, les gens se trompent parce que :

• 95 % des actions et des pensées sont effectuées par automatisme — l'habitude (Robert Cialdini) (lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Influence_et_Manipulation) ;
• L'environnement peut modifier l'identité de manière méconnaissable en peu de temps (Philip Zimbardo) (lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Lucifer) ;
• Le biais cognitif du survivant (lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Biais_de_survie) ;
• L'expérience de Solomon Asch — comment nous nous soumettons à la pression sociale (lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Expérience_d'Asch) ;
• Les biais cognitifs et les erreurs de perception (https://fr.wikipedia.org/wiki/Biais_cognitif) ;
• L'expérience de Milgram — la soumission à l'autorité (lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Expérience_de_Milgram).

Bilan intermédiaire : les erreurs ont toujours existé et existeront toujours ; l'environnement ou l'identité de la personne entraînent des écarts par rapport à l'état cible, c'est-à-dire un comportement sans erreur. Voyons s'il est possible d'influencer ce processus complexe, par exemple, à travers la réaction de la société face aux erreurs.

Dans cet article, nous n'aborderons pas les questions de changement d'environnement, de culture sociale et d'entreprise (au sens large), de motivation, d'éducation ou d'anomalies physiologiques cérébrales — sinon, ce ne serait plus un article, mais un livre.

Comment réagissons-nous aux erreurs ?

« Chaque accident a un nom, un prénom et une fonction ». Cette citation appartient à L. M. Kaganovitch, commissaire du peuple aux voies de communication de l'URSS. Cet artefact de l'héritage culturel reflète assez précisément les approches réactives face aux erreurs humaines en tant que telles, et pas seulement en cas d'accident.

Dans de nombreuses entreprises, un système dit « pénitentiaire » est appliqué aux travailleurs en cas d'erreur. Il s'agit d'amendes, de sanctions disciplinaires, de blâmes publics et d'autres outils. Mais il y a une nuance, à savoir :

Le paradoxe de Thémis — dans quelle mesure l'individu est-il coupable de ses actes, et dans quelle mesure est-ce la société qui l'a créé ?

La réaction aux erreurs est, par essence, un retour d'information (feedback) du système vers l'individu.

Et si la personne a commis une erreur par inexpérience, par ignorance ou sous la pression d'un supérieur ? D'un autre côté, s'il ne s'agit pas d'une erreur, mais d'un acte conscient d'une personne qui en comprenait les conséquences ? Souvent, lorsque nous n'avons pas le temps d'approfondir ces subtilités, une approche identique est appliquée. Cela engendre une série de problèmes.

Si le travailleur ne pouvait pas agir autrement, ne savait pas exactement comment procéder, ou si la sanction est disproportionnée par rapport à l'acte, il perd confiance dans le système en tant que tel car, de son point de vue, c'est injuste.

Chez de nombreux animaux, y compris l'homme, la question de la justice personnelle est inscrite au niveau génétique. Dans cette situation, l'individu ne peut pas tirer de conclusions adéquates de la situation, car la logique et le lien de cause à effet ne lui sont pas clairs, et il en tire une conclusion évidente pour lui : il vaut mieux ne pas se faire remarquer et éviter tout contact avec « eux ».

Outre l'aspect de la justice, le fait même d'appliquer une « punition » :

• conduit à lutter contre la conséquence plutôt qu'à éliminer la cause de l'erreur ;
• provoque des émotions telles que le ressentiment et l'agression chez la personne ;
• pousse l'individu au mensonge et à la manipulation au lieu de travailler sur ses erreurs ;
• provoque une fuite des responsabilités de la part de l'individu : « Puisque le chef sait ce que je dois faire, quelle est ma part de responsabilité ? » ;
• cultive la peur dans l'équipe, ce qui est particulièrement néfaste du point de vue de la culture de sécurité, où nous voulons atteindre un niveau d'interaction basé sur la confiance avec les travailleurs.

Souvent, personne n'approfondit les explications de l'individu, car il faut trouver un coupable. La partie descriptive des approches appliquées est généralement très floue et rédigée de manière alambiquée ; le travailleur comprend rarement les principes des mesures appliquées et n'est donc pas capable d'en évaluer la pertinence.

D'un autre côté, nous avons une personne qui savait exactement comment effectuer le travail, formée, certifiée, expérimentée, et sur laquelle aucune pression n'a été exercée. Dire qu'il s'agissait d'une méprise ou d'une action involontaire devient difficile, ce qui signifie qu'avec une forte probabilité, ce n'est plus une erreur. C'est peut-être une habitude sur laquelle personne n'a fait de retour, ou de la chance que rien ne lui soit arrivé. Dans une telle situation, il faut envisager une mise en responsabilité, d'autant plus s'il y a eu des avertissements préalables.

Que faire si « personne n'est coupable » ?

En examinant la question sous différents angles, on peut améliorer le système de « sanctions » dans les entreprises :

• Rédiger clairement les principes d'application des sanctions :

– Si l'action ou l'inaction d'une personne aurait pu entraîner un accident mortel ou grave, que la personne avait les compétences et les outils pour effectuer ce travail en toute sécurité, qu'il n'y avait pas de contrainte de la part du supérieur et qu'elle n'a pas refusé d'exécuter le travail — c'est un blâme, conformément au Code du travail ;

– Si l'erreur ou le choix est lié à un risque mortel sur des travaux spécifiques où les accidents mortels sont les plus fréquents (Règles Cardinales), l'issue est unique — le licenciement, à condition que la personne connaisse les conséquences ;

– Ensuite, envisager des voies alternatives et, selon la situation, l'approche et les mesures :

– Définir un algorithme clair pour la recherche des causes racines des erreurs graves ou systémiques, chercher non pas le coupable, mais l'imperfection du système.

Ce système doit être construit sous la forme d'un algorithme très simple et accessible, en impliquant les travailleurs dans son élaboration et en menant une campagne d'information efficace pour que les employés acceptent et comprennent le système des mesures appliquées.

• Définir les principes de motivation des travailleurs :

• S'affranchir de la sanction comme mesure prédominante de retour d'information du système. Il existe des entreprises où les sanctions ne sont pratiquement pas appliquées (sauf pour les Règles Cardinales) et où le niveau d'accidents est bas. Selon les statistiques, il n'y a pas de corrélation claire entre le nombre de sanctions et la baisse de l'accidentalité. Il est notamment nécessaire de définir pour l'entreprise le ratio approprié entre personnes sanctionnées et personnes motivées.

Dans cet article, nous avons examiné la notion d'erreur, ses causes, la perception sociale et les expériences, la réaction du système aux erreurs et des propositions d'amélioration. La thématique de l'erreur au travail est vaste, nous n'en avons abordé que la partie décrite ci-dessus.