Investigación de incidentes en HSE. Objetivos, tareas y métodos
La cultura moderna de HSE apuesta por herramientas proactivas: evaluación de riesgos y auditorías de comportamiento. Sin embargo, el trabajo reactivo con los incidentes ya ocurridos sigue siendo una barrera críticamente importante para prevenir lesiones graves. A menudo, las estadísticas oficiales no reflejan la situación real, ocultando una enorme cantidad de microlesiones. En este seminario web, Vyacheslav Pachin, jefe del departamento de HSE del grupo de empresas "Agropromkomplektatsiya", analiza en detalle cómo un gran holding agrícola transformó su enfoque en la investigación de incidentes, cambiando el enfoque de buscar culpables a identificar fallas sistémicas.
Del registro de microlesiones a las soluciones sistémicas
La base de los cambios en la empresa fue la negativa a ocultar incidentes menores y reclasificarlos como "lesiones domésticas". El ponente subraya que cada incidente, incluidas las microlesiones, debe ser investigado. Esto permite trabajar con las causas subyacentes antes de que provoquen consecuencias graves. Para priorizar los peligros, la empresa implementó de forma independiente la evaluación de riesgos mediante el método Fine-Kinney, lo que ayudó a los especialistas de HSE a profundizar en los procesos de producción y la tecnología de los equipos.
La tesis clave de la presentación: la investigación es un proceso de equipo para buscar causas sistémicas y mejorar los procesos tecnológicos, no una herramienta de castigo. Solo con este enfoque, el personal de producción y los servicios de ingeniería comienzan a interactuar abiertamente con los especialistas de HSE.
Herramientas prácticas para buscar las causas raíz
Vyacheslav Pachin muestra con ejemplos cómo construir una cadena lógica de investigación, aplicando secuencialmente tres herramientas analíticas. El proceso comienza con la recopilación de hechos, no con la formulación de hipótesis.
- Método 5W1H. Se utiliza en la primera etapa para describir las circunstancias del incidente con la mayor precisión posible. Al responder a las preguntas "¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Cómo?", el grupo de trabajo evita formulaciones vagas. El ponente da un ejemplo: un interrogatorio detallado ayudó a descubrir por qué los peones en la cinta transportadora sufrían cortes, mientras que los deshuesadores de carne trabajaban de forma segura. Resultó que los deshuesadores estaban protegidos por delantales de cota de malla y guantes contra pinchazos, mientras que los peones usaban guantes de algodón comunes. La introducción de guantes de Kevlar para proteger contra cortes en áreas adyacentes resolvió el problema por completo.
- Análisis 4M (Diagrama de Ishikawa). Los hechos recopilados se sistematizan en cuatro áreas: personas, máquinas (equipos), métodos (instrucciones) y materiales. En esta etapa, el grupo de trabajo, que incluye capataces, ingenieros y el servicio de seguridad, genera todas las posibles causas del incidente, sin descartar ni siquiera las opciones poco probables.
- Método de los "5 porqués". Se aplica a las causas más probables identificadas en la etapa anterior para llegar a la falla sistémica fundamental que generó la situación de peligro.
Errores en el despliegue horizontal de medidas
Encontrar la causa raíz y desarrollar una solución de ingeniería es solo la mitad del trabajo. La presentación examina en detalle el caso de la caída de un trabajador en el suelo mojado de una esclusa sanitaria. La investigación se llevó a cabo correctamente: el grupo de trabajo identificó un problema de ergonomía y cambió el diseño de los escalones, alargando el umbral. Sin embargo, unos meses después, ocurrió un incidente similar en otro taller.
Este ejemplo demuestra claramente la importancia crítica de la comunicación horizontal. Las medidas correctivas deben ampliarse a todas las áreas y departamentos similares de la empresa, y la información sobre las lecciones aprendidas debe comunicarse rápidamente a los gerentes de las instalaciones de producción adyacentes.
Qué aprenderá en este seminario web:
- ¿Cómo superar el enfoque formal para el registro de microlesiones y convertirlas en una herramienta para prevenir accidentes graves?
- ¿En qué secuencia aplicar los métodos 5W1H, análisis 4M y los "5 porqués" para lograr el máximo efecto?
- ¿Cómo formar correctamente un grupo de trabajo e involucrar al personal técnico y de ingeniería en el proceso de investigación?
- ¿Por qué las medidas correctivas locales a menudo no previenen la recurrencia de incidentes y cómo construir un sistema de intercambio de experiencias entre talleres?
- ¿Cómo la adaptación de la ropa de trabajo a las operaciones específicas de los trabajadores adyacentes reduce la tasa de lesiones en la cinta transportadora?
Comentarios 21
¿Qué indicadores KPI tienen? ¿Conexión con LTIFR?
No hay conexión. Los KPIs están vinculados a proyectos de SST.
¿Tienen un instituto de representantes de SST?
No. Próximo paso: crear comités de seguridad productiva.
¿Nivel de apoyo del top management? ¿Fue fácil romper el sistema de ocultamiento?
Actualmente alto. Expliqué que documentar conforme a la ley reduce riesgos. Quejas de trabajadores ayudaron. Tras eliminar causas frecuentes de microlesiones, bajó el tiempo de inactividad y subió la productividad.
¿Qué porcentaje son miembros del sindicato?
Aproximadamente 50%
¿Participan en la discusión de proyectos gubernamentales de SST?
En SST no. En medio ambiente, el ministerio de agricultura envía textos normativos para comentarios.
¿Cómo comunican resultados de microlesiones? ¿Usan método trabajador-a-trabajador?
En reuniones de 5 minutos y a través de supervisores. Si es necesario, muestro videos de incidentes.
¿Cómo se aceptan sugerencias?
Buzones de retroalimentación, tableros informativos. Pronto un chatbot con sección de SST.
¿Cómo determinan al responsable de la investigación?
El acta se firma en comisión con plazos y responsables. Para casos complejos hay reuniones de seguimiento.
¿Cómo evaluaría el compromiso de los empleados?
Entre 3+ y 4-. En fábricas con equipo moderno y gerentes jóvenes la cultura es más alta. Más difícil en agricultura y transporte con personal de "vieja escuela" — los involucramos mediante concursos y prácticas.
¿Cómo manejan riesgos rojos y naranjas?
Donde es posible, reducimos. Donde no, aceptamos con capacitación, instrucciones y control reforzado adicional.
¿Cómo evalúan las causas de errores humanos?
Describimos los motivos (prisa, desconocimiento, instrucción del supervisor, violación deliberada) y trabajamos con las causas de esos motivos.
¿Hay análisis de accidentes fatales en agricultura?
No a nivel sectorial. Las empresas no comparten esos datos.
¿Clasifican los incidentes por recursos de investigación?
Sí. Sin problemas de recursos hasta ahora. Si es necesario, me involucro personalmente.
¿Interacción con especialistas SST en campo?
Jefes regionales para trabajo operativo. Reuniones online semanales. Visitas mensuales. Sistema de capacitación online. Motivación material e inmaterial. Oportunidades de carrera.
¿Se usan los resultados de investigación para otros instrumentos de cultura de seguridad?
Sí. Ejemplos: EPP adicional, escaleras portátiles, videos animados de seguridad.
¿Cómo combaten el enfoque formal en investigaciones?
Los especialistas de SST asumen el rol principal.
¿Encuentran fallos lógicos frecuentes con los 5 Por qué?
No frecuentemente. Si la causa es clara al 2° o 3° por qué, no hay que inventar hasta el 5°.
¿Todos tienen acceso a "alertas relámpago"?
Los supervisores. Los trabajadores son informados en reuniones de 5 minutos.
Tuvimos un accidente donde alguien fue sin instrucción a un lugar y cayó.
Caso similar. Lo investigamos como accidente laboral con todas las autoridades. Las cámaras de vigilancia ayudan en el 90% de los casos.
¿Consideran todos los tipos de seguridad?
Intentamos considerar todos. Hay una dirección de bioseguridad separada.
¿Hubo casos donde microlesiones se convirtieron en lesiones?
No. Si alguien va al médico por un golpe, lo clasificamos como accidente laboral.
¿Investigan microlesiones y accidentes igual?
Aproximadamente igual. A veces la causa es obvia.
¿Involucran al supervisor del lugar del accidente?
En la investigación — sí. En la implementación — definitivamente sí.
¿Las causas son "fundamentales" o "raíz"?)
¡Verdaderas!)
¿Cómo informan sobre causas y plan correctivo?
En reuniones de 5 minutos y a través de supervisores. Cada lesión significa ausencia, riesgo de incumplir el plan, costos de horas extra, imagen negativa. Es más barato implementar medidas correctivas.
¿Sería accidente laboral si un tercero ataca a un empleado?
Investigaremos; depende de las circunstancias.
¿Cómo se recopilan las microlesiones?
A través de los puestos médicos.
¿Estructura de la empresa y del departamento de SST?
11.000 empleados. 4 regiones. 30 personas en SST. Alta carga. Complejidad por diversificación (cultivos, ganadería, procesamiento). Diálogo con directivos establecido.
¿La metodología de investigación incluye evaluación del especialista de SST?
Se evalúan las acciones en cuanto al cumplimiento de requisitos organizacionales y función de control.
Si un empleado se lesiona, ¿quién es culpable?
Trabajamos detalladamente con las causas. No buscamos culpables sino brechas en procesos, equipos y metodología.
¿Enfocan la atención en seguridad también en la vida diaria?
Sí, en capacitaciones y materiales. Videos de conducción segura en invierno, guías para caminar en invierno, acciones en calor — reglas generales sin separar trabajo/hogar.
¿Qué métodos de evaluación de riesgos probaron antes del método de la Marina de EE.UU.?
El método matricial. Luego cambiamos a Fine-Kinney para una graduación más precisa.