Investigación de incidentes en HSE. Objetivos, tareas y métodos
La cultura moderna de HSE apuesta por herramientas proactivas: evaluación de riesgos y auditorías de comportamiento. Sin embargo, el trabajo reactivo con los incidentes ya ocurridos sigue siendo una barrera críticamente importante para prevenir lesiones graves. A menudo, las estadísticas oficiales no reflejan la situación real, ocultando una enorme cantidad de microlesiones. En este seminario web, Vyacheslav Pachin, jefe del departamento de HSE del grupo de empresas "Agropromkomplektatsiya", analiza en detalle cómo un gran holding agrícola transformó su enfoque en la investigación de incidentes, cambiando el enfoque de buscar culpables a identificar fallas sistémicas.
Del registro de microlesiones a las soluciones sistémicas
La base de los cambios en la empresa fue la negativa a ocultar incidentes menores y reclasificarlos como "lesiones domésticas". El ponente subraya que cada incidente, incluidas las microlesiones, debe ser investigado. Esto permite trabajar con las causas subyacentes antes de que provoquen consecuencias graves. Para priorizar los peligros, la empresa implementó de forma independiente la evaluación de riesgos mediante el método Fine-Kinney, lo que ayudó a los especialistas de HSE a profundizar en los procesos de producción y la tecnología de los equipos.
La tesis clave de la presentación: la investigación es un proceso de equipo para buscar causas sistémicas y mejorar los procesos tecnológicos, no una herramienta de castigo. Solo con este enfoque, el personal de producción y los servicios de ingeniería comienzan a interactuar abiertamente con los especialistas de HSE.
Herramientas prácticas para buscar las causas raíz
Vyacheslav Pachin muestra con ejemplos cómo construir una cadena lógica de investigación, aplicando secuencialmente tres herramientas analíticas. El proceso comienza con la recopilación de hechos, no con la formulación de hipótesis.
- Método 5W1H. Se utiliza en la primera etapa para describir las circunstancias del incidente con la mayor precisión posible. Al responder a las preguntas "¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Cómo?", el grupo de trabajo evita formulaciones vagas. El ponente da un ejemplo: un interrogatorio detallado ayudó a descubrir por qué los peones en la cinta transportadora sufrían cortes, mientras que los deshuesadores de carne trabajaban de forma segura. Resultó que los deshuesadores estaban protegidos por delantales de cota de malla y guantes contra pinchazos, mientras que los peones usaban guantes de algodón comunes. La introducción de guantes de Kevlar para proteger contra cortes en áreas adyacentes resolvió el problema por completo.
- Análisis 4M (Diagrama de Ishikawa). Los hechos recopilados se sistematizan en cuatro áreas: personas, máquinas (equipos), métodos (instrucciones) y materiales. En esta etapa, el grupo de trabajo, que incluye capataces, ingenieros y el servicio de seguridad, genera todas las posibles causas del incidente, sin descartar ni siquiera las opciones poco probables.
- Método de los "5 porqués". Se aplica a las causas más probables identificadas en la etapa anterior para llegar a la falla sistémica fundamental que generó la situación de peligro.
Errores en el despliegue horizontal de medidas
Encontrar la causa raíz y desarrollar una solución de ingeniería es solo la mitad del trabajo. La presentación examina en detalle el caso de la caída de un trabajador en el suelo mojado de una esclusa sanitaria. La investigación se llevó a cabo correctamente: el grupo de trabajo identificó un problema de ergonomía y cambió el diseño de los escalones, alargando el umbral. Sin embargo, unos meses después, ocurrió un incidente similar en otro taller.
Este ejemplo demuestra claramente la importancia crítica de la comunicación horizontal. Las medidas correctivas deben ampliarse a todas las áreas y departamentos similares de la empresa, y la información sobre las lecciones aprendidas debe comunicarse rápidamente a los gerentes de las instalaciones de producción adyacentes.
Qué aprenderá en este seminario web:
- ¿Cómo superar el enfoque formal para el registro de microlesiones y convertirlas en una herramienta para prevenir accidentes graves?
- ¿En qué secuencia aplicar los métodos 5W1H, análisis 4M y los "5 porqués" para lograr el máximo efecto?
- ¿Cómo formar correctamente un grupo de trabajo e involucrar al personal técnico y de ingeniería en el proceso de investigación?
- ¿Por qué las medidas correctivas locales a menudo no previenen la recurrencia de incidentes y cómo construir un sistema de intercambio de experiencias entre talleres?
- ¿Cómo la adaptación de la ropa de trabajo a las operaciones específicas de los trabajadores adyacentes reduce la tasa de lesiones en la cinta transportadora?
Comentarios 21
¿Qué métodos de evaluación de riesgos probó usted antes de elegir el método de la Marina de los EE. UU.?
Probamos el método matricial. Pero pasamos a Fine-Kinney para una gradación más clara de los riesgos. Esto nos permitió abordar los más críticos en primer lugar.
¿Hacen ustedes hincapié a los empleados en el cumplimiento de los requisitos de seguridad no solo en el trabajo, sino también en la vida cotidiana?
Al impartir formaciones hacemos hincapié en esto y también en los materiales de sensibilización. Por ejemplo, hicimos un vídeo sobre la conducción segura en la temporada de invierno, folletos sobre cómo desplazarse en invierno, qué hacer con el calor, etc. En ellos no dividimos las reglas en producción/vida cotidiana. Eran reglas generales de seguridad para la persona.
Según su metodología de investigación de incidentes, si un empleado se lesiona en el trabajo, ¿quién tiene la culpa?
Trabajamos detalladamente con las causas. Durante la investigación se pueden revelar acciones incorrectas tanto del trabajador como del gerente. Como dije, no buscamos culpables. Buscamos brechas en los procesos, el equipo, la metodología. Las verdaderas causas suelen estar ahí.
¿La metodología de investigación de incidentes prevé una evaluación de las acciones del especialista en salud y seguridad en el trabajo, en cuanto a su influencia en el evento ocurrido?
No sé qué formato de evaluación tenía usted en mente. Puedo decir que las acciones del especialista se evalúan en cuanto al cumplimiento de los requisitos organizativos de salud y seguridad en el trabajo (realización de la sesión informativa introductoria, tramitación de los documentos de formación, familiarización con la evaluación especial de las condiciones de trabajo, mapas de riesgos), y la función de control (auditorías realizadas en el departamento)
Cuéntenos sobre la estructura de la empresa y la estructura del departamento de seguridad y salud en el trabajo. ¿Cuántos empleados, cuántas subdivisiones separadas, cuántos especialistas en seguridad y salud en el trabajo hay? ¿Cuál es la carga de trabajo?
El número total de personal es de 11 mil personas. Hay subdivisiones en 4 regiones. El número total del personal del departamento es de 30 personas (áreas de seguridad y salud en el trabajo y seguridad contra incendios, protección ambiental, seguridad industrial). La carga de trabajo de los especialistas es alta. Una dificultad adicional está asociada con la alta diversificación del negocio (producción de cultivos, ganadería, procesamiento) y la atracción de especialistas a las regiones. De los aspectos positivos, puedo decir que se ha establecido un diálogo con los gerentes y, en caso de necesidad y con justificaciones suficientes, ampliamos la plantilla.
¿Se considerará el incidente relacionado con el trabajo si se produce un ataque de un tercero a un empleado de la empresa?
Definitivamente investigaremos, pero si lo relacionamos o no quedará claro dependiendo de las circunstancias.
¿Cómo va la recopilación de microlesiones?
A través de los centros médicos en las empresas.
¿De qué manera familiariza usted a los trabajadores con las causas raíces de los incidentes y el plan de medidas correctivas? ¿Siempre se encuentran la fuerza y los medios para implementar las medidas dirigidas a prevenir la repetición de los incidentes?
Les informamos en reuniones de 5 minutos en los talleres y a través de los supervisores. Por ahora, hay suficientes fuerzas y medios. Aquí, probablemente, la cuestión es más bien cómo interesar a los supervisores en esto. Intento transmitir la necesidad de implementar las medidas a través del dinero y el cumplimiento del plan de producción + la imagen de la empresa: Cualquier lesión es la ausencia del trabajador en el lugar de trabajo, lo que conlleva el riesgo de no cumplir el plan, costos por horas extras, búsqueda y selección de personal. + Negatividad en las redes sociales, en el lugar de residencia del trabajador. Teniendo en cuenta la escasez de personal en el pueblo, esto es crítico.
Como resultado, es más barato para la empresa implementar las medidas correctivas: entregar EPP adicional, comprar herramientas, etc.
¿Las causas son "fundamentales" o "raíz"?)
¡Verdaderas!)
¿Investigan las microlesiones y los accidentes de la misma manera?
Aproximadamente de la misma manera. Todo depende del incidente, a veces la causa puede estar clara desde el principio y ser evidente. En este caso no tiene sentido reunir grandes comisiones y perderse en detalles.
¿Involucran directamente también al gerente a cargo del lugar donde ocurrió el accidente?
No entiendo, ¿en qué lo involucramos? Si es en la investigación sí, en la ejecución de las medidas resultantes - definitivamente, sí.
Dígame, por favor, ¿al trabajar en equipo tienen en cuenta todos los tipos de seguridad?
Intentamos tener en cuenta todos los tipos. Tenemos requisitos de seguridad elevados en la empresa. Hay un área independiente de bioseguridad.
¿Hubo casos en los que una microlesión se convirtiera en lesión con el paso del tiempo?
No los hubo. Según lo acordado, si una persona en caso de contusión (u otra lesión pequeña) va a un centro médico, lo registramos como accidente laboral.
Tuvimos un accidente de este tipo, en el que la víctima se dirigió no por indicación del capataz o del gerente a un lugar, desde donde luego cayó desde una altura y murió. Nadie lo envió allí, fue un período de literalmente un par de minutos después de una pausa técnica, cuando entró allí y ocurrió el accidente. ¿Es esto un accidente laboral?
Hubo un caso similar, pero no relacionado con la altura. Un trabajador desarmó el equipo y se metió adentro, no está claro por qué y no estaba en absoluto relacionado con su actividad. Fue investigado como un accidente relacionado con el trabajo. Con la participación de todos los organismos estatales.
Tenemos muchas cámaras de videovigilancia instaladas en la producción, esto ayuda mucho en la investigación de incidentes (en el 90% de los casos hay una grabación del incidente)
¿Nota usted a menudo fallos de lógica en el análisis con el método de los 5 porqués y cómo lidia con ellos?
No a menudo. Intento enfocar el análisis de forma racional y se lo enseño a mis colegas. Si la verdadera causa queda clara en el 2º o 3º porqué, no hay necesidad de inventar cosas y llegar al 5º, sólo por el hecho de tener que hacer la pregunta 5 veces.
¿Tienen todos los empleados acceso a los "informes flash"? Si es así, ¿de qué manera se proporciona?
Los directivos tienen acceso a los informes flash. Informamos a los trabajadores en las reuniones de 5 minutos en los talleres y a través de los directivos.
¿Se aplican los resultados de la investigación y el hecho mismo de los incidentes en la implementación de otras herramientas para el desarrollo de la cultura de seguridad?
Sí, se aplican. Como ejemplos, puedo mencionar los EPI adicionales. La compra de escaleras móviles (pasarelas) para trabajos en altura, después de identificar los riesgos de caídas. La creación de videos animados sobre seguridad en los departamentos.
¿Entienden todos los gerentes de las empresas la necesidad de utilizar esta herramienta de investigación, cómo combaten ustedes el enfoque formal para excluir las investigaciones hechas solo por cumplir?
A veces es difícil con los gerentes de línea. Para excluir el enfoque formal, los especialistas en seguridad y salud ocupacional asumen el papel principal.
¿Cuáles son las herramientas y los métodos de interacción con los especialistas en seguridad y salud en el trabajo en el lugar? ¿Con qué frecuencia se realizan las reuniones en línea y presenciales? ¿Cómo motiva usted a los trabajadores locales? ¿Cómo evalúa usted el nivel de los especialistas en seguridad y salud en el trabajo en las regiones?
En las regiones tengo gerentes de área que garantizan el trabajo operativo en el lugar. Las reuniones generales las realizo en línea semanalmente. Para tareas operativas, podemos llamarnos por teléfono varias veces al día. Físicamente, visito cada región mensualmente. Intento desarrollar y capacitar a los especialistas. Tenemos conectado un sistema en línea especializado, en este sistema asigno a los empleados tanto programas de capacitación profesional como programas dirigidos al desarrollo de habilidades gerenciales. En la empresa están previstas herramientas de motivación material e inmaterial. Los empleados pueden ascender de puesto, de hecho, varios especialistas ya han ascendido a jefes de los departamentos de seguridad y salud en el trabajo, y protección del medio ambiente en las regiones.
¿Existe un análisis de los accidentes laborales con resultado de muerte y lesiones graves en la agricultura?
No hay uno general para la industria. Las empresas no están dispuestas a compartir dicha información. Además, el nivel de cultura de seguridad en la industria difiere drásticamente en las empresas.
¿Clasifica usted los incidentes por el grado de recursos asignados a la investigación o dedica a todos los incidentes los mismos recursos?
Los clasificamos. Pero teniendo en cuenta la estructura y la asignación de especialistas por áreas, todavía no me he enfrentado al problema de la escasez de recursos. En caso de necesidad, me involucro yo mismo y dirijo la investigación.
¿Cómo maneja usted los riesgos rojos y naranjas?
Donde es posible, reducimos los riesgos. Donde es imposible, aceptamos el riesgo, llevamos a cabo capacitaciones e instrucciones adicionales, y establecemos un mayor control sobre el área. Involucramos a empleados experimentados en el trabajo.
¿Cómo evalúa usted las causas de los errores humanos (siempre hay muchas ganas de terminar la investigación concluyendo que la persona cometió un error y se lesionó, pero detrás de este error siempre hay una serie de causas)?
En el informe describimos, en la medida de lo posible, los motivos de la acción (prisa, desconocimiento del proceso, orden del gerente, violación consciente, etc.). Luego trabajamos con la causa de estos motivos.
¿Cómo define usted al cliente de la investigación del incidente (aquel que supervisará las acciones correctivas y asignará los recursos para ellas)?
El acta la firmamos en comisión. En ella indicamos los plazos y los responsables.
Según los resultados, las personas responsables informan al especialista en salud y seguridad en el trabajo.
Si la investigación es compleja, programamos reuniones de estado y monitoreamos el proceso de ejecución de las medidas.
¿Cómo evaluaría usted la participación de los trabajadores en las cuestiones de salud y seguridad en el trabajo y la cultura de seguridad en su holding agrícola?
Para ser honesto, con un 4 con un gran menos o un 3 con un gran más. La cultura diferirá un poco dependiendo de los departamentos. Por ejemplo, en las fábricas, donde hay equipos modernos y un personal más joven de empleados y, lo más importante, de gerentes, el nivel de cultura es mayor. Los gerentes prestan mucha atención a la seguridad. Es más difícil inculcar la cultura en la producción de cultivos y el transporte, donde a las personas de "formación soviética" les resulta más difícil aceptar los requisitos de seguridad y, de hecho, cualquier cambio en absoluto. A ellos los involucramos a través de concursos de habilidades profesionales y entrenamientos prácticos.
¿Cómo comunica a los empleados los resultados de la investigación de microlesiones? Y la segunda pregunta: ¿utiliza el método de empleado a empleado? (por ejemplo, un empleado que ha sufrido una microlesión sale al centro ante sus colegas en la próxima reunión de cinco minutos del taller y cuenta cómo sucedió)
Informamos en las reuniones de 5 minutos en los talleres y a través de los supervisores. Según sea necesario, mantengo conversaciones con los empleados: los reúno en la sala de capataces, muestro un video con el incidente (sobre su trabajo) y les pido que cuenten qué se hizo mal y cómo debería haberse realizado el trabajo correctamente.
¿De qué manera se reciben las propuestas de los empleados? ¿Buzones de comentarios, por correo electrónico, solicitudes personales?
En la producción hay instalados buzones de comentarios, hay "bolsillos" en los tableros de información. Y como dije, el mes que viene lanzaremos una sección de seguridad y salud en el trabajo en el chatbot, que tendrá una sección para la presentación de propuestas por parte de los empleados.
¿Qué porcentaje de los trabajadores son miembros del sindicato?
Alrededor del 50%
¿Participa usted en la discusión de los proyectos de documentos estatales sobre seguridad y salud en el trabajo?
Sobre seguridad y salud en el trabajo, no. Recientemente planteé este tema. Como respuesta, obtuve: siga la publicación de los documentos en el portal y escriba comentarios allí (se refiere al portal estatal donde se publican los documentos antes de su adopción para evaluación pública). En el área de protección del medio ambiente, el Ministerio de Agricultura envía periódicamente textos de documentos normativos con la petición de dar comentarios y propuestas.
¿Cuál es el nivel de apoyo por parte de la alta dirección? ¿Fue fácil romper el sistema: lesión no laboral - ocultamiento - microlesión - incidente real? ¿Cómo cambió exactamente usted los niveles de concienciación entre el personal de base, los mandos intermedios y la alta dirección?
Actualmente el nivel de apoyo es alto. En cuanto a los incidentes, expliqué que tenemos menos riesgos si documentamos todo conforme a la ley. En parte, ayudaron un par de quejas de trabajadores acerca de que habían sufrido una lesión y el empleador lo había ocultado. Esta posición se vio reforzada por una queja similar, donde un trabajador nos reclamaba una gran suma de dinero, pero teníamos todos los documentos de la investigación y finalmente perdió el juicio.
En el caso de las microlesiones, después de eliminar las causas más frecuentes de las mismas, se redujo el tiempo de inactividad en el área y, en consecuencia, aumentó la productividad.