Investigação de Incidentes em Segurança Industrial. Objetivos, Tarefas, Métodos
A cultura moderna de segurança industrial aposta em ferramentas proativas — avaliação de riscos e auditorias comportamentais. No entanto, o trabalho reativo com incidentes que já ocorreram continua sendo uma barreira criticamente importante para prevenir lesões graves. As estatísticas oficiais muitas vezes não refletem a situação real, ocultando uma enorme camada de microlesões. Durante o webinar, Vyacheslav Pachin, chefe do departamento de HSE do grupo de empresas "Agropromkomplektatsiya", analisa detalhadamente como uma grande holding agrícola transformou a abordagem de investigação de incidentes, mudando o foco da busca por culpados para a identificação de falhas sistêmicas.
Da fixação de microlesões a soluções sistêmicas
A base das mudanças na empresa foi a recusa em ocultar pequenos incidentes e transferi-los para o status de "lesões domésticas". O palestrante enfatiza que cada incidente, incluindo microlesões, deve ser investigado. Isso permite trabalhar com os pré-requisitos antes que eles levem a consequências graves. Para priorizar os perigos, a empresa implementou de forma independente a avaliação de riscos usando o método Fine-Kinney, o que ajudou os especialistas em segurança do trabalho a mergulhar mais fundo nos processos de produção e na tecnologia de operação dos equipamentos.
A tese principal da apresentação: a investigação é um processo em equipe de busca por causas sistêmicas e melhoria de processos tecnológicos, e não uma ferramenta de punição. Somente com essa abordagem o pessoal de produção e os serviços de engenharia começam a interagir abertamente com os especialistas em segurança do trabalho.
Ferramentas práticas para encontrar causas raízes
Vyacheslav Pachin mostra com exemplos como construir uma cadeia lógica de investigação, aplicando sequencialmente três ferramentas analíticas. O processo começa com a coleta de fatos, não com a formulação de hipóteses.
- Método 5W1H. É usado na primeira etapa para descrever as circunstâncias do incidente com a maior precisão possível. Respondendo às perguntas "O quê? Onde? Quando? Quem? Por quê? Como?", o grupo de trabalho afasta-se de formulações vagas. O palestrante dá um exemplo: um interrogatório detalhado ajudou a descobrir por que os trabalhadores não qualificados na esteira sofriam cortes, enquanto os desossadores de carne trabalhavam com segurança. Descobriu-se que os desossadores estavam protegidos por aventais de malha de aço e luvas contra perfurações, enquanto os trabalhadores não qualificados usavam luvas de algodão comuns. A introdução de luvas de Kevlar para proteção contra cortes em áreas adjacentes resolveu completamente o problema.
- Análise 4M (Diagrama de Ishikawa). Os fatos coletados são sistematizados em quatro direções: pessoas, máquinas (equipamentos), métodos (instruções) e materiais. Nesta fase, o grupo de trabalho, que inclui mestres, engenheiros e o serviço de segurança, gera todas as possíveis causas do incidente, sem descartar nem mesmo as opções improváveis.
- Método dos "5 Porquês". É aplicado às causas mais prováveis identificadas na etapa anterior para chegar à falha sistêmica fundamental que gerou a situação perigosa.
Erros na implantação horizontal de medidas
Encontrar a causa raiz e desenvolver uma solução de engenharia é apenas metade da batalha. A apresentação examina detalhadamente o caso da queda de um trabalhador no piso molhado de um posto de controle sanitário. A investigação foi conduzida corretamente: o grupo de trabalho identificou um problema de ergonomia e alterou o design dos degraus, alongando a soleira. No entanto, alguns meses depois, um incidente semelhante ocorreu em outra oficina.
Este exemplo demonstra claramente a importância crítica da informação horizontal. As medidas corretivas devem ser dimensionadas para todas as áreas e departamentos semelhantes da empresa, e as informações sobre as lições aprendidas devem ser comunicadas prontamente aos gerentes de produções adjacentes.
O que você aprenderá com este webinar:
- Como superar a abordagem formal para registrar microlesões e torná-las uma ferramenta para prevenir acidentes graves?
- Em que sequência aplicar os métodos 5W1H, análise 4M e "5 Porquês" para obter o efeito máximo?
- Como formar corretamente um grupo de trabalho e envolver o pessoal técnico e de engenharia no processo de investigação?
- Por que as medidas corretivas locais muitas vezes não evitam a recorrência de incidentes e como construir um sistema de troca de experiências entre as oficinas?
- Como a adaptação de roupas de trabalho para operações específicas de trabalhadores adjacentes reduz a taxa de lesões na esteira?
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Comentários 21
Quais métodos de avaliação de riscos o(a) senhor(a) testou antes de escolher o método da Marinha dos EUA?
Testamos o método matricial. Mas mudamos para Fine-Kinney para uma gradação mais clara dos riscos. Isso nos permitiu tratar primeiro os mais críticos.
Os senhores enfatizam aos funcionários o cumprimento dos requisitos de segurança não apenas no trabalho, mas também na vida cotidiana?
Ao realizar treinamentos, damos ênfase a isso e também nos materiais de conscientização. Por exemplo, fizemos um vídeo sobre direção segura na temporada de inverno, folhetos sobre como se locomover no inverno, ações no calor, etc. Neles, não dividimos as regras em produção/vida cotidiana. Eram regras gerais de segurança para o ser humano.
De acordo com a sua metodologia de investigação de incidentes, se um funcionário se ferir no trabalho, de quem é a culpa?
Trabalhamos detalhadamente com as causas. Durante a investigação, ações incorretas tanto do funcionário quanto do gestor podem ser reveladas. Como eu disse, não procuramos culpados. Procuramos lacunas nos processos, equipamentos, metodologia. As verdadeiras causas geralmente estão lá.
A metodologia de investigação de incidentes prevê uma avaliação das ações do especialista em saúde e segurança no trabalho, em termos da sua influência no evento ocorrido?
Não sei que formato de avaliação o senhor/a senhora tinha em mente. Posso dizer que as ações do especialista são avaliadas em termos do cumprimento dos requisitos organizacionais de saúde e segurança no trabalho (realização de instruções introdutórias, preparação de documentos de treinamento, familiarização com a avaliação especial das condições de trabalho, mapas de risco), e da função de controle (auditorias realizadas no departamento)
Conte-nos sobre a estrutura da empresa e a estrutura do departamento de saúde e segurança no trabalho. Quantos funcionários, quantas subdivisões separadas, quantos especialistas em saúde e segurança no trabalho existem? Qual é a carga de trabalho?
O número total de funcionários é de 11 mil pessoas. Existem subdivisões em 4 regiões. O número total de funcionários do departamento é de 30 pessoas (áreas de saúde e segurança no trabalho e segurança contra incêndios, proteção ambiental, segurança industrial). A carga de trabalho dos especialistas é alta. Uma dificuldade adicional está associada à alta diversificação dos negócios (produção de safras, pecuária, processamento) e à atração de especialistas para as regiões. Dos pontos positivos, posso dizer que foi estabelecido um diálogo com os gestores e, em caso de necessidade e com justificativas suficientes, expandimos o quadro de funcionários.
O incidente será considerado relacionado ao trabalho se ocorrer um ataque de terceiros a um funcionário da empresa?
Com certeza iremos investigar, mas se o relacionaremos ou não ficará claro dependendo das circunstâncias.
Como está o registro de microlesões?
Através de postos médicos nas empresas.
Como o(a) senhor(a) familiariza os trabalhadores com as causas raízes dos incidentes e o plano de medidas corretivas? Sempre há força e recursos para implementar as medidas destinadas a prevenir a repetição dos incidentes?
Nós informamos em reuniões de 5 minutos nas oficinas e através dos gerentes. Por enquanto, há força e recursos suficientes. Aqui, provavelmente, a questão é mais sobre como interessar os gerentes nisso. Eu tento transmitir a necessidade de implementar as medidas através do dinheiro e do cumprimento do plano de produção + a imagem da empresa: Qualquer lesão é a ausência do trabalhador no local de trabalho, o que acarreta o risco de não cumprimento do plano, custos de horas extras, busca e seleção de pessoal. + Negatividade nas redes sociais, no local de residência do trabalhador. Levando em conta a escassez de pessoal na vila, isso é crítico.
Como resultado, é mais barato para a empresa implementar as medidas corretivas: fornecer EPI adicional, comprar ferramentas, etc.
São causas "fundamentais" ou "raiz"?)
Causas reais!)
Investigam as microlesões e os acidentes da mesma maneira?
Aproximadamente da mesma maneira. Tudo depende do incidente, às vezes a causa pode estar clara desde o início e ser evidente. Neste caso, não faz sentido reunir grandes comissões e perder-se em detalhes.
Envolvem diretamente também o gerente responsável pela área onde ocorreu o acidente?
Não entendo, em que o envolvemos? Se for na investigação sim, na execução das medidas resultantes - definitivamente, sim.
Diga-me, por favor, ao trabalhar em equipe, os senhores levam em consideração todos os tipos de segurança?
Tentamos levar em consideração todos os tipos. Temos altos requisitos de segurança na empresa. Existe uma área separada de biossegurança.
Houve casos em que uma microlesão se transformou em lesão com o passar do tempo?
Não houve. Conforme acordado, se uma pessoa, em caso de contusão (ou outra lesão pequena), for a uma instituição médica, registramos como acidente de trabalho.
Tivemos um acidente desse tipo, em que a vítima se dirigiu não por indicação do capataz ou do gerente a um local, de onde depois caiu de uma altura e morreu. Ninguém o enviou para lá, foi um período de literalmente alguns minutos após uma pausa técnica, quando ele entrou lá e o acidente aconteceu. Isso é um acidente de trabalho?
Houve um caso semelhante, mas não relacionado à altura. Um trabalhador desmontou o equipamento e entrou nele, não está claro o porquê e isso não tinha absolutamente nada a ver com sua atividade. Foi investigado como um acidente relacionado ao trabalho. Com o envolvimento de todos os órgãos estatais.
Temos muitas câmeras de videomonitoramento instaladas na produção, isso ajuda muito na investigação de incidentes (em 90% dos casos há uma gravação do incidente)
Nota frequentemente falhas de lógica ao analisar com o método dos 5 porquês e como lida com elas?
Não frequentemente. Tento abordar a análise de forma racional e ensino isso aos meus colegas. Se a verdadeira causa se tornar clara no 2º ou 3º porquê, não é necessário inventar e ir até ao 5º, só porque a pergunta tem de ser feita 5 vezes.
Todos os funcionários têm acesso aos "relatórios flash"? Em caso afirmativo, de que forma é garantido?
Os gestores têm acesso aos relatórios flash. Informamos os trabalhadores nas reuniões de 5 minutos nas oficinas e através dos gestores.
Os resultados da investigação e o próprio fato dos incidentes são aplicados na implementação de outras ferramentas de desenvolvimento da cultura de segurança?
Sim, são aplicados. Como exemplos, posso citar os EPIs adicionais. A compra de escadas móveis (passarelas) para trabalhos em altura, após a identificação dos riscos de queda. A criação de vídeos animados sobre segurança nos departamentos.
Todos os gerentes nas empresas entendem a necessidade de usar essa ferramenta de investigação, como os senhores combatem a abordagem formal para excluir as investigações feitas apenas por formalidade?
Às vezes é difícil com os gerentes de linha. Para excluir a abordagem formal, os especialistas em segurança e saúde ocupacional assumem o papel principal.
Quais são as ferramentas e os métodos de interação com os especialistas em saúde e segurança ocupacional no local? Com que frequência ocorrem as reuniões online e offline? Como o(a) senhor(a) motiva os trabalhadores locais? Como o(a) senhor(a) avalia o nível dos especialistas em saúde e segurança ocupacional nas regiões?
Nas regiões, tenho gerentes de área que garantem o trabalho operacional no local. Realizo reuniões gerais online semanalmente. Para tarefas operacionais, podemos nos falar por telefone várias vezes ao dia. Fisicamente, visito cada região mensalmente. Tento desenvolver e treinar os especialistas. Temos um sistema online especializado conectado, neste sistema atribuo aos funcionários tanto programas de treinamento profissional quanto programas voltados para o desenvolvimento de habilidades gerenciais. A empresa oferece ferramentas de motivação material e imaterial. Os funcionários podem crescer de cargo, já vários especialistas foram promovidos a chefes dos departamentos de saúde e segurança ocupacional, e proteção ambiental nas regiões.
Existe uma análise de acidentes de trabalho fatais e graves na agricultura?
Não há uma geral para o setor. As empresas não estão prontas para compartilhar tais informações. Além disso, o nível de cultura de segurança no setor difere drasticamente nas empresas.
O(a) senhor(a) classifica os incidentes pelo grau de recursos envolvidos na investigação ou dedica a todos os incidentes os mesmos recursos?
Nós os classificamos. Mas, levando em conta a estrutura e a atribuição de especialistas às áreas, ainda não me deparei com o problema de falta de recursos. Em caso de necessidade, eu mesmo me envolvo e conduzo a investigação.
Como você lida com os riscos vermelhos e laranjas?
Onde é possível, reduzimos os riscos. Onde é impossível, aceitamos o risco, realizamos treinamentos e instruções adicionais e estabelecemos um maior controle sobre a área. Envolvemos funcionários experientes no trabalho.
Como você avalia as causas dos erros humanos (sempre há uma grande vontade de encerrar a investigação concluindo que a pessoa cometeu um erro e se machucou, mas por trás desse erro sempre há uma série de causas)?
No relatório, descrevemos, na medida do possível, os motivos da ação (pressa, desconhecimento do processo, ordem do gerente, violação consciente, etc.). Em seguida, trabalhamos com a causa desses motivos.
Como o senhor define o cliente da investigação do incidente (aquele que supervisionará as ações corretivas e alocará recursos para elas)?
Assinamos a ata em comissão. Nela indicamos os prazos e os responsáveis.
Com base nos resultados, as pessoas responsáveis prestam contas ao especialista em saúde e segurança no trabalho.
Se a investigação for complexa, agendamos reuniões de status e monitoramos o processo de execução das medidas.
Como avaliaria o envolvimento dos trabalhadores nas questões de saúde e segurança no trabalho e na cultura de segurança em sua holding agrícola?
Para ser sincero, com um 4 com um grande menos ou um 3 com um grande mais. A cultura diferirá um pouco dependendo dos departamentos. Por exemplo, nas fábricas, onde há equipamentos modernos e um quadro mais jovem de funcionários e, o mais importante, de gerentes, o nível de cultura é mais alto. Os gerentes prestam muita atenção à segurança. É mais difícil incutir a cultura na produção agrícola e nos transportes, onde as pessoas de "formação soviética" têm mais dificuldade em aceitar os requisitos de segurança e, na verdade, quaisquer mudanças. Nós os envolvemos por meio de concursos de habilidades profissionais e treinamentos práticos.
Como comunica aos funcionários os resultados da investigação de microlesões? E a segunda pergunta: utiliza o método de funcionário para funcionário? (por exemplo, um funcionário que sofreu uma microlesão vai para o centro diante de seus colegas na próxima reunião de cinco minutos da oficina e conta como isso aconteceu)
Informamos nas reuniões de 5 minutos nas oficinas e através dos supervisores. Conforme necessário, conduzo conversas com os funcionários: reúno-os na sala dos capatazes, mostro um vídeo com o incidente (sobre o trabalho deles) e peço que contem o que foi feito de errado e como o trabalho deveria ter sido executado corretamente.
De que forma as propostas dos funcionários são recebidas? Caixas de feedback, por e-mail, solicitações pessoais?
Na produção, há caixas de feedback instaladas, há "bolsos" nos quadros de avisos. E como eu disse, no próximo mês lançaremos uma seção sobre saúde e segurança ocupacional no chatbot, na qual haverá uma seção para a submissão de propostas por parte dos funcionários.
Qual é a porcentagem de trabalhadores que são membros do sindicato?
Cerca de 50%
O(A) senhor(a) participa da discussão de projetos de documentos estatais sobre saúde e segurança ocupacional?
Sobre saúde e segurança ocupacional, não. Recentemente levantei essa questão. Como resposta, disseram: acompanhe a publicação dos documentos no portal e escreva os comentários lá (refere-se ao portal estatal onde os documentos são carregados antes de sua adoção para avaliação pública). Na área de proteção ambiental, o Ministério da Agricultura envia periodicamente textos de documentos normativos com o pedido de fornecer comentários e propostas.
Qual é o nível de apoio da alta direção? Foi fácil quebrar o sistema: lesão não relacionada ao trabalho - ocultação - microlesão - incidente real? Como exatamente o senhor / a senhora mudou os níveis de conscientização entre o pessoal de base, a gerência de linha e a alta direção?
Atualmente, o nível de apoio é alto. Em relação aos incidentes, expliquei que temos menos riscos se documentarmos tudo de acordo com a lei. Em alguns casos, ajudaram algumas reclamações de trabalhadores sobre o fato de terem sofrido uma lesão e o empregador ter ocultado. Essa posição foi reforçada por uma reclamação semelhante em que um trabalhador exigia uma grande quantia em dinheiro de nós, mas tínhamos todos os documentos da investigação e, no final, ele perdeu a ação judicial.
No caso de microlesões, após eliminar as causas mais frequentes, o tempo de inatividade na área diminuiu e, consequentemente, a produtividade aumentou.