Investigação de Incidentes em Segurança Industrial. Objetivos, Tarefas, Métodos

A cultura moderna de segurança industrial aposta em ferramentas proativas — avaliação de riscos e auditorias comportamentais. No entanto, o trabalho reativo com incidentes que já ocorreram continua sendo uma barreira criticamente importante para prevenir lesões graves. As estatísticas oficiais muitas vezes não refletem a situação real, ocultando uma enorme camada de microlesões. Durante o webinar, Vyacheslav Pachin, chefe do departamento de HSE do grupo de empresas "Agropromkomplektatsiya", analisa detalhadamente como uma grande holding agrícola transformou a abordagem de investigação de incidentes, mudando o foco da busca por culpados para a identificação de falhas sistêmicas.

Da fixação de microlesões a soluções sistêmicas

A base das mudanças na empresa foi a recusa em ocultar pequenos incidentes e transferi-los para o status de "lesões domésticas". O palestrante enfatiza que cada incidente, incluindo microlesões, deve ser investigado. Isso permite trabalhar com os pré-requisitos antes que eles levem a consequências graves. Para priorizar os perigos, a empresa implementou de forma independente a avaliação de riscos usando o método Fine-Kinney, o que ajudou os especialistas em segurança do trabalho a mergulhar mais fundo nos processos de produção e na tecnologia de operação dos equipamentos.

A tese principal da apresentação: a investigação é um processo em equipe de busca por causas sistêmicas e melhoria de processos tecnológicos, e não uma ferramenta de punição. Somente com essa abordagem o pessoal de produção e os serviços de engenharia começam a interagir abertamente com os especialistas em segurança do trabalho.

Ferramentas práticas para encontrar causas raízes

Vyacheslav Pachin mostra com exemplos como construir uma cadeia lógica de investigação, aplicando sequencialmente três ferramentas analíticas. O processo começa com a coleta de fatos, não com a formulação de hipóteses.

• Método 5W1H. É usado na primeira etapa para descrever as circunstâncias do incidente com a maior precisão possível. Respondendo às perguntas "O quê? Onde? Quando? Quem? Por quê? Como?", o grupo de trabalho afasta-se de formulações vagas. O palestrante dá um exemplo: um interrogatório detalhado ajudou a descobrir por que os trabalhadores não qualificados na esteira sofriam cortes, enquanto os desossadores de carne trabalhavam com segurança. Descobriu-se que os desossadores estavam protegidos por aventais de malha de aço e luvas contra perfurações, enquanto os trabalhadores não qualificados usavam luvas de algodão comuns. A introdução de luvas de Kevlar para proteção contra cortes em áreas adjacentes resolveu completamente o problema.
• Análise 4M (Diagrama de Ishikawa). Os fatos coletados são sistematizados em quatro direções: pessoas, máquinas (equipamentos), métodos (instruções) e materiais. Nesta fase, o grupo de trabalho, que inclui mestres, engenheiros e o serviço de segurança, gera todas as possíveis causas do incidente, sem descartar nem mesmo as opções improváveis.
• Método dos "5 Porquês". É aplicado às causas mais prováveis identificadas na etapa anterior para chegar à falha sistêmica fundamental que gerou a situação perigosa.

Erros na implantação horizontal de medidas

Encontrar a causa raiz e desenvolver uma solução de engenharia é apenas metade da batalha. A apresentação examina detalhadamente o caso da queda de um trabalhador no piso molhado de um posto de controle sanitário. A investigação foi conduzida corretamente: o grupo de trabalho identificou um problema de ergonomia e alterou o design dos degraus, alongando a soleira. No entanto, alguns meses depois, um incidente semelhante ocorreu em outra oficina.

Este exemplo demonstra claramente a importância crítica da informação horizontal. As medidas corretivas devem ser dimensionadas para todas as áreas e departamentos semelhantes da empresa, e as informações sobre as lições aprendidas devem ser comunicadas prontamente aos gerentes de produções adjacentes.

O que você aprenderá com este webinar:

• Como superar a abordagem formal para registrar microlesões e torná-las uma ferramenta para prevenir acidentes graves?
• Em que sequência aplicar os métodos 5W1H, análise 4M e "5 Porquês" para obter o efeito máximo?
• Como formar corretamente um grupo de trabalho e envolver o pessoal técnico e de engenharia no processo de investigação?
• Por que as medidas corretivas locais muitas vezes não evitam a recorrência de incidentes e como construir um sistema de troca de experiências entre as oficinas?
• Como a adaptação de roupas de trabalho para operações específicas de trabalhadores adjacentes reduz a taxa de lesões na esteira?