การสืบสวนอุบัติเหตุในด้านความปลอดภัยในการทำงาน: เป้าหมาย วัตถุประสงค์ และวิธีการ

วัฒนธรรมความปลอดภัยในการทำงานสมัยใหม่ให้ความสำคัญกับเครื่องมือเชิงรุก เช่น การประเมินความเสี่ยงและการตรวจสอบพฤติกรรม อย่างไรก็ตาม การทำงานเชิงรับกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้วยังคงเป็นอุปสรรคสำคัญในการป้องกันการบาดเจ็บรุนแรง สถิติอย่างเป็นทางการมักไม่สะท้อนสถานการณ์จริง โดยซ่อนการบาดเจ็บเล็กน้อยจำนวนมากไว้ ในการสัมมนาผ่านเว็บนี้ Vyacheslav Pachin หัวหน้าฝ่าย HSE ของกลุ่มบริษัท Agropromkomplektatsiya จะอธิบายรายละเอียดว่าบริษัทเกษตรขนาดใหญ่ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางการสืบสวนอุบัติเหตุอย่างไร โดยเปลี่ยนจุดสนใจจากการหาผู้กระทำผิดไปสู่การระบุความล้มเหลวของระบบ

จากการบันทึกการบาดเจ็บเล็กน้อยไปสู่การแก้ปัญหาเชิงระบบ

รากฐานของการเปลี่ยนแปลงในบริษัทคือการปฏิเสธที่จะปกปิดเหตุการณ์เล็กน้อยและเปลี่ยนสถานะเป็น "การบาดเจ็บในครัวเรือน" วิทยากรเน้นย้ำว่าทุกเหตุการณ์ รวมถึงการบาดเจ็บเล็กน้อย ต้องได้รับการสืบสวน สิ่งนี้ช่วยให้สามารถจัดการกับสาเหตุก่อนที่จะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรง เพื่อจัดลำดับความสำคัญของอันตราย บริษัทได้นำการประเมินความเสี่ยงด้วยวิธี Fine-Kinney มาใช้ด้วยตนเอง ซึ่งช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยในการทำงานสามารถเจาะลึกกระบวนการผลิตและเทคโนโลยีการทำงานของอุปกรณ์ได้

ประเด็นสำคัญของการนำเสนอ: การสืบสวนเป็นกระบวนการทำงานเป็นทีมเพื่อค้นหาสาเหตุเชิงระบบและปรับปรุงกระบวนการทางเทคโนโลยี ไม่ใช่เครื่องมือในการลงโทษ ด้วยแนวทางนี้เท่านั้นที่พนักงานฝ่ายผลิตและฝ่ายวิศวกรรมจะเริ่มโต้ตอบอย่างเปิดเผยกับผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยในการทำงาน

เครื่องมือเชิงปฏิบัติสำหรับการค้นหาสาเหตุที่แท้จริง

Vyacheslav Pachin แสดงตัวอย่างวิธีสร้างห่วงโซ่การสืบสวนเชิงตรรกะ โดยใช้เครื่องมือวิเคราะห์สามอย่างตามลำดับ กระบวนการเริ่มต้นด้วยการรวบรวมข้อเท็จจริง ไม่ใช่การตั้งสมมติฐาน

• วิธี 5W1H ใช้ในขั้นตอนแรกเพื่ออธิบายสถานการณ์ของเหตุการณ์ให้แม่นยำที่สุด การตอบคำถาม "อะไร? ที่ไหน? เมื่อไหร่? ใคร? ทำไม? อย่างไร?" ช่วยให้คณะทำงานหลีกเลี่ยงการใช้ถ้อยคำที่คลุมเครือ วิทยากรยกตัวอย่าง: การสัมภาษณ์โดยละเอียดช่วยให้ทราบว่าทำไมคนงานทั่วไปบนสายพานลำเลียงจึงถูกบาด ในขณะที่คนงานแล่เนื้อทำงานอย่างปลอดภัย ปรากฏว่าคนงานแล่เนื้อได้รับการปกป้องด้วยผ้ากันเปื้อนและถุงมือกันการเจาะทะลุ ในขณะที่คนงานทั่วไปใช้ถุงมือผ้าฝ้ายธรรมดา การนำถุงมือเคฟลาร์มาใช้เพื่อป้องกันการบาดในพื้นที่ใกล้เคียงช่วยแก้ปัญหาได้อย่างสมบูรณ์
• การวิเคราะห์ 4M (แผนภาพอิชิกาวะ) ข้อเท็จจริงที่รวบรวมได้จะถูกจัดระบบในสี่ทิศทาง: คน เครื่องจักร (อุปกรณ์) วิธีการ (คำแนะนำ) และวัสดุ ในขั้นตอนนี้ คณะทำงานซึ่งประกอบด้วยหัวหน้างาน วิศวกร และฝ่ายรักษาความปลอดภัย จะสร้างสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมดของเหตุการณ์ โดยไม่ทิ้งแม้แต่ตัวเลือกที่ไม่น่าจะเป็นไปได้
• วิธี "5 ทำไม" นำไปใช้กับสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดที่ระบุในขั้นตอนก่อนหน้า เพื่อเจาะลึกถึงความล้มเหลวของระบบพื้นฐานที่ก่อให้เกิดสถานการณ์อันตราย

ข้อผิดพลาดในการปรับใช้มาตรการในแนวนอน

การค้นหาสาเหตุที่แท้จริงและพัฒนาโซลูชันทางวิศวกรรมเป็นเพียงครึ่งเดียวของงาน การนำเสนอได้พิจารณากรณีที่คนงานลื่นล้มบนพื้นเปียกของจุดตรวจสุขอนามัยอย่างละเอียด การสืบสวนดำเนินการอย่างถูกต้อง: คณะทำงานระบุปัญหาด้านการยศาสตร์และเปลี่ยนการออกแบบขั้นบันไดโดยขยายธรณีประตูให้ยาวขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่กี่เดือนต่อมา เหตุการณ์ที่คล้ายกันก็เกิดขึ้นในโรงงานอื่น

ตัวอย่างนี้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความสำคัญอย่างยิ่งของการสื่อสารในแนวนอน มาตรการแก้ไขต้องขยายไปยังพื้นที่และแผนกที่คล้ายคลึงกันทั้งหมดของบริษัท และข้อมูลเกี่ยวกับบทเรียนที่ได้รับต้องแจ้งให้ผู้จัดการฝ่ายผลิตที่เกี่ยวข้องทราบอย่างรวดเร็ว

สิ่งที่คุณจะได้เรียนรู้จากการสัมมนาผ่านเว็บนี้:

• จะเอาชนะแนวทางที่เป็นทางการในการบันทึกการบาดเจ็บเล็กน้อยและทำให้เป็นเครื่องมือในการป้องกันอุบัติเหตุรุนแรงได้อย่างไร?
• ควรใช้วิธี 5W1H การวิเคราะห์ 4M และ "5 ทำไม" ตามลำดับใดเพื่อให้ได้ผลลัพธ์สูงสุด?
• จะจัดตั้งคณะทำงานและให้บุคลากรด้านวิศวกรรมและเทคนิคมีส่วนร่วมในกระบวนการสืบสวนอย่างถูกต้องได้อย่างไร?
• ทำไมมาตรการแก้ไขในพื้นที่มักไม่สามารถป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ และจะสร้างระบบแลกเปลี่ยนประสบการณ์ระหว่างโรงงานได้อย่างไร?
• การปรับชุดทำงานให้เหมาะกับการปฏิบัติงานเฉพาะของคนงานที่เกี่ยวข้องช่วยลดอัตราการบาดเจ็บในสายพานลำเลียงได้อย่างไร?