Investigasi Insiden dalam HSE. Tujuan, Sasaran, dan Metode
Budaya HSE modern mengandalkan alat proaktif — penilaian risiko dan audit perilaku. Namun, penanganan reaktif terhadap insiden yang telah terjadi tetap menjadi penghalang penting untuk mencegah cedera parah. Statistik resmi sering kali tidak mencerminkan keadaan sebenarnya, menyembunyikan banyak kasus cedera ringan. Dalam webinar ini, Vyacheslav Pachin, Kepala Departemen HSE di grup perusahaan "Agropromkomplektasiya", menjelaskan secara rinci bagaimana perusahaan agrobisnis besar mengubah pendekatannya terhadap investigasi insiden, mengalihkan fokus dari mencari pihak yang bersalah menjadi mengidentifikasi kegagalan sistemik.
Dari Pencatatan Cedera Ringan hingga Solusi Sistemik
Fondasi perubahan di perusahaan adalah penolakan untuk menyembunyikan insiden kecil dan mengklasifikasikannya sebagai "cedera non-kerja". Pembicara menekankan bahwa setiap insiden, termasuk cedera ringan, harus diselidiki. Hal ini memungkinkan penanganan akar masalah sebelum menyebabkan konsekuensi serius. Untuk memprioritaskan bahaya, perusahaan secara mandiri menerapkan penilaian risiko menggunakan metode Fine-Kinney, yang membantu spesialis HSE untuk lebih memahami proses produksi dan teknologi pengoperasian peralatan.
Poin utama dari presentasi ini: investigasi adalah proses tim untuk menemukan penyebab sistemik dan meningkatkan proses teknologi, bukan alat untuk menghukum. Hanya dengan pendekatan ini, personel produksi dan layanan teknik mulai berinteraksi secara terbuka dengan spesialis HSE.
Alat Praktis untuk Menemukan Akar Penyebab
Vyacheslav Pachin menunjukkan melalui contoh bagaimana membangun rantai investigasi yang logis dengan menerapkan tiga alat analitik secara berurutan. Proses dimulai dengan pengumpulan fakta, bukan dengan mengajukan hipotesis.
- Metode 5W1H. Digunakan pada tahap pertama untuk mendeskripsikan keadaan insiden seakurat mungkin. Dengan menjawab pertanyaan "Apa? Di mana? Kapan? Siapa? Mengapa? Bagaimana?", kelompok kerja menghindari pernyataan yang ambigu. Pembicara memberikan contoh: wawancara terperinci membantu mengetahui mengapa pekerja umum di ban berjalan mengalami luka potong, sementara pemotong daging bekerja dengan aman. Ternyata, pemotong daging dilindungi oleh celemek rantai dan sarung tangan anti-tusuk, sedangkan pekerja umum menggunakan sarung tangan katun biasa. Penggunaan sarung tangan Kevlar untuk perlindungan dari luka potong di area terkait sepenuhnya menyelesaikan masalah tersebut.
- Analisis 4M (Diagram Ishikawa). Fakta-fakta yang dikumpulkan disistematisasi dalam empat area: manusia, mesin (peralatan), metode (instruksi), dan material. Pada tahap ini, kelompok kerja yang terdiri dari mandor, insinyur, dan layanan keamanan menghasilkan semua kemungkinan penyebab insiden, tanpa mengabaikan opsi yang paling tidak mungkin sekalipun.
- Metode "5 Mengapa". Diterapkan pada penyebab paling mungkin yang diidentifikasi pada tahap sebelumnya untuk menggali kegagalan sistemik mendasar yang menciptakan situasi berbahaya.
Kesalahan dalam Penerapan Tindakan secara Horizontal
Menemukan akar penyebab dan mengembangkan solusi teknis hanyalah separuh dari pekerjaan. Presentasi ini membahas secara rinci kasus jatuhnya seorang pekerja di lantai basah ruang sanitasi. Investigasi dilakukan dengan benar: kelompok kerja mengidentifikasi masalah ergonomi dan mengubah desain tangga dengan memperpanjang ambang pintu. Namun, beberapa bulan kemudian, insiden serupa terjadi di bengkel lain.
Contoh ini dengan jelas menunjukkan pentingnya komunikasi horizontal. Tindakan perbaikan harus diperluas ke semua area dan departemen serupa di perusahaan, dan informasi tentang pelajaran yang dipetik harus segera disampaikan kepada manajer fasilitas produksi terkait.
Apa yang akan Anda pelajari dari webinar ini:
- Bagaimana mengatasi pendekatan formal dalam pencatatan cedera ringan dan menjadikannya alat untuk mencegah kecelakaan parah?
- Dalam urutan apa metode 5W1H, analisis 4M, dan "5 Mengapa" harus diterapkan untuk mencapai efek maksimal?
- Bagaimana membentuk kelompok kerja dengan benar dan melibatkan personel teknik dalam proses investigasi?
- Mengapa tindakan perbaikan lokal sering kali gagal mencegah terulangnya insiden dan bagaimana membangun sistem berbagi pengalaman antar bengkel?
- Bagaimana penyesuaian APD untuk operasi spesifik pekerja terkait dapat mengurangi tingkat cedera di ban berjalan?
600+ kasus dan praktik
Jelajahi perpustakaan lengkap praktik terbaik keselamatan industri
Ke perpustakaan
Komentar 21
Metode penilaian risiko apa yang Anda coba sebelum memilih metode Angkatan Laut AS?
Kami mencoba metode matriks. Namun kami beralih ke Fine-Kinney untuk gradasi risiko yang lebih jelas. Hal ini memungkinkan kami untuk mengatasi yang paling kritis terlebih dahulu.
Apakah Anda menekankan kepada karyawan tentang kepatuhan terhadap persyaratan keselamatan tidak hanya di tempat kerja, tetapi juga dalam kehidupan sehari-hari?
Saat mengadakan pelatihan, kami menekankan hal ini dan juga dalam materi kampanye. Sebagai contoh, kami membuat video tentang mengemudi yang aman di musim dingin, pamflet tentang bepergian di musim dingin, tindakan saat cuaca panas, dll. Di dalamnya, kami tidak membagi aturan menjadi produksi/kehidupan sehari-hari. Itu adalah aturan keselamatan umum untuk manusia.
Menurut metodologi investigasi insiden Anda, jika seorang karyawan terluka di tempat kerja, siapa yang bersalah?
Kami bekerja secara rinci dengan penyebabnya. Selama investigasi, tindakan yang salah dari karyawan dan manajer dapat terungkap. Seperti yang saya katakan, kami tidak mencari pihak yang bersalah. Kami mencari celah dalam proses, peralatan, metodologi. Penyebab sebenarnya biasanya ada di sana.
Apakah metodologi investigasi insiden menetapkan penilaian atas tindakan spesialis kesehatan dan keselamatan kerja, dalam hal pengaruhnya terhadap peristiwa yang terjadi?
Saya tidak tahu format penilaian apa yang Anda maksud. Saya dapat mengatakan bahwa tindakan spesialis dinilai dalam hal pemenuhan persyaratan organisasi kesehatan dan keselamatan kerja (melakukan pengarahan pengantar, memproses dokumen pelatihan, pengenalan dengan penilaian khusus kondisi kerja, peta risiko), fungsi kontrol (audit yang dilakukan di departemen)
Tolong beri tahu kami tentang struktur perusahaan dan struktur departemen kesehatan dan keselamatan kerja. Berapa banyak karyawan, berapa banyak subdivisi terpisah, berapa banyak spesialis kesehatan dan keselamatan kerja? Bagaimana beban kerjanya?
Total jumlah staf adalah 11 ribu orang. Terdapat subdivisi di 4 wilayah. Total jumlah staf departemen adalah 30 orang (bidang kesehatan dan keselamatan kerja dan keselamatan kebakaran, perlindungan lingkungan, keselamatan industri). Beban kerja pada spesialis sangat tinggi. Kesulitan tambahan terkait dengan tingginya diversifikasi bisnis (produksi tanaman, peternakan, pemrosesan) dan upaya menarik spesialis ke daerah-daerah. Dari sisi positif, saya dapat mengatakan bahwa dialog dengan para manajer telah terjalin dan jika perlu serta dengan alasan yang cukup, kami memperluas jumlah staf.
Apakah insiden tersebut akan dianggap terkait dengan pekerjaan jika terjadi serangan dari pihak ketiga terhadap seorang karyawan perusahaan?
Kami pasti akan menyelidikinya, tetapi apakah akan dikaitkan atau tidak, akan menjadi jelas tergantung pada keadaannya.
Bagaimana pengumpulan cedera mikro berlangsung?
Melalui pusat medis di perusahaan.
Bagaimana Anda membiasakan para pekerja dengan akar penyebab insiden dan rencana tindakan perbaikan? Apakah selalu ada tenaga dan dana untuk melaksanakan tindakan yang bertujuan mencegah terulangnya insiden?
Kami menginformasikan dalam pertemuan 5 menit di bengkel dan melalui para manajer. Tenaga dan dana untuk saat ini cukup. Di sini, mungkin pertanyaannya lebih pada bagaimana membuat para manajer tertarik akan hal ini. Saya mencoba menyampaikan perlunya pelaksanaan tindakan melalui uang dan pemenuhan rencana produksi + citra perusahaan: Setiap cedera berarti ketidakhadiran pekerja di tempat kerja, yang membawa risiko tidak terpenuhinya rencana, biaya untuk kerja lembur, pencarian dan rekrutmen personel. + Hal negatif di media sosial, tempat tinggal pekerja. Mengingat kekurangan personel di desa, ini sangat kritis.
Akibatnya, lebih murah bagi perusahaan untuk melakukan tindakan perbaikan: mengeluarkan APD tambahan, membeli peralatan, dll.
Ini penyebab "mendasar" atau "akar"?)
Penyebab sebenarnya!)
Apakah Anda menyelidiki cedera mikro dan kecelakaan dengan cara yang sama?
Kira-kira sama. Semuanya tergantung pada kejadiannya kadang-kadang penyebabnya dapat dipahami sejak awal dan terlihat jelas. Dalam kasus ini tidak ada gunanya mengumpulkan komisi besar dan membahas terlalu detail.
Apakah Anda juga melibatkan secara langsung manajer di mana kecelakaan itu terjadi?
Tidak jelas untuk apa kita melibatkan? Jika untuk penyelidikan ya, untuk pelaksanaan tindakan berdasarkan hasil - pasti, ya.
Tolong beri tahu saya, apakah Anda mempertimbangkan semua jenis keamanan saat bekerja dalam tim?
Kami berusaha mempertimbangkan semua jenis. Kami memiliki persyaratan keamanan yang tinggi di perusahaan. Ada bidang biosekuriti tersendiri.
Apakah ada kasus ketika cedera mikro berubah menjadi cedera seiring berjalannya waktu?
Tidak ada. Sesuai kesepakatan, jika seseorang yang mengalami memar (atau cedera kecil lainnya) pergi ke fasilitas medis, maka kami mendaftarkannya sebagai kecelakaan kerja.
Kami mengalami kecelakaan seperti itu, di mana korban pergi bukan atas arahan mandor atau manajer ke suatu tempat, dari mana dia kemudian jatuh dari ketinggian dan meninggal. Tidak ada yang mengirimnya ke sana, itu adalah periode secara harfiah beberapa menit setelah jeda teknis, ketika dia masuk ke sana dan kecelakaan itu terjadi. Apakah ini kecelakaan kerja?
Ada kasus serupa, tetapi tidak terkait dengan ketinggian. Seorang pekerja membongkar peralatan dan memanjat ke dalam, tidak jelas mengapa dan itu sama sekali tidak terkait dengan aktivitasnya. Itu diselidiki sebagai kecelakaan yang berhubungan dengan pekerjaan. Dengan keterlibatan semua badan negara.
Kami memiliki banyak kamera pengawasan video yang dipasang di produksi, ini sangat membantu dalam menyelidiki insiden (dalam 90% kasus ada rekaman insiden tersebut)
Apakah Anda sering menemukan kesalahan logika saat menganalisis dengan metode 5 Mengapa dan bagaimana Anda mengatasinya?
Tidak sering. Saya mencoba melakukan pendekatan analisis secara rasional dan mengajarkannya kepada rekan-rekan. Jika penyebab sebenarnya sudah jelas pada Mengapa ke-2 atau ke-3, tidak perlu mengada-ada dan melanjutkannya hingga ke-5, hanya karena pertanyaannya harus diajukan 5 kali.
Apakah semua karyawan memiliki akses ke "laporan kilat"? Jika ya, dengan cara apa hal itu disediakan?
Manajer memiliki akses ke laporan kilat. Kami menginformasikan kepada para pekerja dalam rapat 5 menit di bengkel kerja dan melalui manajer.
Apakah hasil investigasi dan fakta insiden itu sendiri diterapkan dalam implementasi alat pengembangan budaya keselamatan lainnya?
Ya, diterapkan. Sebagai contoh, saya dapat menyebutkan APD (Alat Pelindung Diri) tambahan. Pembelian tangga seluler (pijakan) saat bekerja di ketinggian, setelah mengidentifikasi risiko jatuh. Pembuatan video keselamatan animasi di departemen.
Apakah semua manajer di perusahaan memahami perlunya menggunakan alat investigasi semacam itu, bagaimana Anda melawan pendekatan formal untuk mengecualikan investigasi yang sekadar formalitas?
Terkadang sulit dengan manajer lini. Untuk mengecualikan pendekatan formal, spesialis keselamatan dan kesehatan kerja mengambil peran utama.
Apa saja alat dan metode interaksi dengan spesialis kesehatan dan keselamatan kerja di lapangan? Seberapa sering pertemuan online dan offline dilakukan? Bagaimana Anda memotivasi pekerja di lapangan? Bagaimana Anda menilai tingkat spesialis kesehatan dan keselamatan kerja di daerah?
Di daerah, saya memiliki kepala departemen yang memastikan pekerjaan operasional di lapangan. Saya mengadakan pertemuan umum secara online setiap minggu. Untuk tugas-tugas operasional, kami dapat saling menelepon beberapa kali sehari. Secara fisik, saya mengunjungi setiap daerah setiap bulan. Saya berusaha untuk mengembangkan dan melatih para spesialis. Kami telah menghubungkan sistem online khusus, dalam sistem ini saya menetapkan kepada karyawan baik program pelatihan profesional maupun program yang ditujukan untuk pengembangan keterampilan manajemen. Perusahaan menyediakan alat motivasi material dan immaterial. Karyawan dapat naik jabatan, sejumlah spesialis telah dipromosikan menjadi kepala departemen kesehatan dan keselamatan kerja, serta perlindungan lingkungan di daerah.
Apakah ada analisis kecelakaan kerja fatal dan berat di sektor pertanian?
Tidak ada yang bersifat umum untuk industri ini. Perusahaan-perusahaan tidak siap untuk membagikan informasi semacam itu. Selain itu, tingkat budaya keselamatan di industri ini sangat berbeda di setiap perusahaan.
Apakah Anda memberi peringkat pada insiden berdasarkan tingkat sumber daya yang dialokasikan untuk penyelidikan atau apakah Anda mengalokasikan sumber daya yang sama untuk semua insiden?
Kami memberi peringkat. Namun dengan mempertimbangkan struktur dan penugasan spesialis pada masing-masing bidang, saya belum pernah menghadapi masalah kekurangan sumber daya. Jika perlu, saya sendiri yang akan turun tangan dan melakukan penyelidikan.
Bagaimana Anda menangani risiko merah dan oranye?
Di mana memungkinkan, kami mengurangi risiko. Di mana tidak memungkinkan, kami menerima risiko, melakukan pelatihan dan pengarahan tambahan, serta menetapkan kontrol yang lebih ketat atas area tersebut. Kami melibatkan karyawan berpengalaman dalam pekerjaan.
Bagaimana Anda mengevaluasi penyebab kesalahan manusia (selalu ada keinginan kuat untuk mengakhiri penyelidikan dengan menyimpulkan bahwa seseorang melakukan kesalahan dan terluka, tetapi di balik kesalahan ini selalu ada serangkaian penyebab)?
Dalam laporan, sebisa mungkin kami mendeskripsikan motif tindakan tersebut (ketergesaan, ketidaktahuan akan proses, instruksi dari manajer, pelanggaran sadar, dll.). Selanjutnya kami menangani penyebab dari motif-motif tersebut.
Bagaimana Anda menentukan pemesan investigasi insiden (orang yang akan mengawasi tindakan perbaikan dan mengalokasikan sumber daya untuk itu)?
Kami menandatangani laporan secara komisi. Di dalamnya kami menunjukkan tenggat waktu dan penanggung jawab.
Berdasarkan hasilnya, orang yang bertanggung jawab melapor kepada spesialis kesehatan dan keselamatan kerja.
Jika investigasinya rumit, kami menjadwalkan pertemuan status dan memantau proses pelaksanaan tindakan.
Bagaimana Anda menilai keterlibatan pekerja dalam masalah kesehatan dan keselamatan kerja dan budaya keselamatan di holding pertanian Anda?
Sejujurnya, di angka 4 dengan minus besar atau 3 dengan plus besar. Budayanya akan sedikit berbeda tergantung pada departemennya. Misalnya, di pabrik, di mana terdapat peralatan modern dan staf karyawan yang lebih muda dan yang terpenting adalah manajer, tingkat budayanya lebih tinggi. Manajer sangat memperhatikan keselamatan. Lebih sulit untuk menanamkan budaya di bidang produksi tanaman dan transportasi, di mana orang-orang berwatak "tempaan Soviet" lebih sulit menerima persyaratan keselamatan, dan pada umumnya perubahan apa pun. Kami melibatkan mereka melalui kompetisi keterampilan profesional dan pelatihan praktis.
Bagaimana Anda menyampaikan hasil investigasi cedera ringan kepada karyawan? Dan pertanyaan kedua, apakah Anda menggunakan metode dari karyawan ke karyawan? (misalnya, seorang karyawan yang mengalami cedera ringan maju ke tengah di depan rekan-rekannya pada pertemuan lima menit berikutnya di bengkel kerja dan menceritakan bagaimana hal itu terjadi)
Kami menginformasikannya pada pertemuan 5 menit di bengkel kerja dan melalui para penyelia. Sesuai kebutuhan, saya mengadakan percakapan dengan para karyawan: saya mengumpulkan mereka di ruang mandor, menunjukkan video insiden tersebut (tentang pekerjaan mereka) dan meminta mereka untuk menceritakan apa yang dilakukan dengan salah dan bagaimana pekerjaan itu seharusnya dilakukan dengan benar.
Bagaimana cara menerima usulan dari karyawan? Kotak umpan balik, melalui email, permintaan pribadi?
Di tempat produksi, kotak umpan balik telah dipasang, ada "kantong" di papan informasi. Dan seperti yang saya katakan, bulan depan kami akan meluncurkan bagian kesehatan dan keselamatan kerja di chatbot, di mana akan ada bagian untuk pengajuan usulan dari karyawan.
Berapa persentase pekerja yang menjadi anggota serikat pekerja?
Sekitar 50%
Apakah Anda berpartisipasi dalam diskusi rancangan dokumen negara tentang kesehatan dan keselamatan kerja?
Untuk kesehatan dan keselamatan kerja tidak. Baru-baru ini saya mengangkat masalah ini. Sebagai tanggapan, adalah: ikuti publikasi dokumen di portal dan tulis komentar di sana (maksudnya portal negara, tempat dokumen diunggah sebelum diadopsi untuk penilaian publik). Di bidang perlindungan lingkungan, Kementerian Pertanian secara berkala mengirimkan teks dokumen normatif dengan permintaan untuk memberikan komentar dan usulan.
Bagaimana tingkat dukungan dari manajemen puncak? Apakah mudah untuk mendobrak sistem: cedera non-kerja - penyembunyian - cedera mikro - insiden nyata? Bagaimana tepatnya Anda mengubah tingkat kesadaran di antara staf biasa, manajemen lini, dan manajemen puncak?
Saat ini tingkat dukungannya tinggi. Mengenai insiden, saya menjelaskan bahwa kita memiliki lebih sedikit risiko jika kita mendokumentasikan semuanya sesuai dengan hukum. Di beberapa tempat, beberapa keluhan dari pekerja membantu, tentang fakta bahwa mereka menderita cedera dan majikan menyembunyikannya. Posisi ini diperkuat oleh keluhan serupa di mana seorang pekerja menuntut sejumlah besar uang dari kami, tetapi kami memiliki semua dokumen investigasi dan akhirnya dia kalah di pengadilan.
Dalam kasus cedera mikro, setelah menghilangkan penyebab yang paling sering, waktu henti di area tersebut berkurang dan, sebagai hasilnya, produktivitas meningkat.