Điều tra sự cố trong HSE. Mục tiêu, nhiệm vụ và phương pháp

Văn hóa an toàn lao động hiện đại tập trung vào các công cụ chủ động — đánh giá rủi ro và đánh giá hành vi. Tuy nhiên, công tác phản ứng với các sự cố đã xảy ra vẫn là một rào cản cực kỳ quan trọng giúp ngăn ngừa các chấn thương nghiêm trọng. Thống kê chính thức thường không phản ánh đúng thực tế, che giấu một lượng lớn các vi chấn thương. Trong hội thảo trực tuyến, Vyacheslav Pachin, Trưởng phòng HSE của tập đoàn "Agropromkomplektatsiya", phân tích chi tiết cách một tập đoàn nông nghiệp lớn đã chuyển đổi phương pháp điều tra sự cố, chuyển trọng tâm từ việc tìm kiếm người có lỗi sang việc phát hiện các lỗi hệ thống.

Từ ghi nhận vi chấn thương đến các giải pháp hệ thống

Nền tảng của sự thay đổi trong công ty là việc từ bỏ thói quen che giấu các sự cố nhỏ và chuyển chúng thành "tai nạn sinh hoạt". Diễn giả nhấn mạnh rằng mọi sự cố, bao gồm cả vi chấn thương, đều phải được điều tra. Điều này cho phép xử lý các nguyên nhân tiềm ẩn trước khi chúng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Để ưu tiên các mối nguy, công ty đã tự triển khai đánh giá rủi ro theo phương pháp Fine-Kinney, giúp các chuyên gia HSE đi sâu hơn vào các quy trình sản xuất và công nghệ vận hành thiết bị.

Luận điểm chính của bài phát biểu: điều tra là một quá trình làm việc nhóm nhằm tìm kiếm các nguyên nhân hệ thống và cải tiến quy trình công nghệ, chứ không phải là một công cụ trừng phạt. Chỉ với cách tiếp cận này, nhân viên sản xuất và bộ phận kỹ thuật mới bắt đầu hợp tác cởi mở với các chuyên gia HSE.

Các công cụ thực tiễn để tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ

Vyacheslav Pachin sử dụng các ví dụ để chỉ ra cách xây dựng một chuỗi điều tra hợp lý bằng cách áp dụng tuần tự ba công cụ phân tích. Quá trình bắt đầu bằng việc thu thập dữ kiện, chứ không phải đưa ra giả thuyết.

• Phương pháp 5W1H. Được sử dụng ở giai đoạn đầu để mô tả hoàn cảnh sự cố một cách chính xác nhất. Bằng cách trả lời các câu hỏi "Cái gì? Ở đâu? Khi nào? Ai? Tại sao? Như thế nào?", nhóm làm việc sẽ tránh được những mô tả mơ hồ. Diễn giả đưa ra một ví dụ: việc khảo sát chi tiết đã giúp tìm ra lý do tại sao những công nhân phổ thông trên băng chuyền bị đứt tay, trong khi những người lọc thịt lại làm việc an toàn. Hóa ra những người lọc thịt được bảo vệ bằng tạp dề lưới thép và găng tay chống đâm thủng, còn công nhân phổ thông chỉ sử dụng găng tay cotton thông thường. Việc trang bị găng tay Kevlar chống cắt ở các khu vực lân cận đã giải quyết triệt để vấn đề.
• Phân tích 4M (Biểu đồ Ishikawa). Các dữ kiện thu thập được hệ thống hóa theo bốn hướng: con người, máy móc (thiết bị), phương pháp (hướng dẫn) và vật liệu. Ở giai đoạn này, nhóm làm việc bao gồm quản đốc, kỹ sư và bộ phận an ninh sẽ đưa ra tất cả các nguyên nhân có thể gây ra sự cố, không loại trừ ngay cả những khả năng khó xảy ra nhất.
• Phương pháp "5 Tại sao". Được áp dụng cho các nguyên nhân có khả năng xảy ra cao nhất đã được xác định ở giai đoạn trước, nhằm tìm ra lỗi hệ thống cơ bản đã gây ra tình huống nguy hiểm.

Những sai lầm trong việc triển khai các biện pháp theo chiều ngang

Tìm ra nguyên nhân gốc rễ và phát triển giải pháp kỹ thuật mới chỉ là một nửa công việc. Bài phát biểu xem xét chi tiết một trường hợp công nhân bị ngã trên sàn ướt của phòng kiểm dịch vệ sinh. Cuộc điều tra đã được tiến hành chính xác: nhóm làm việc phát hiện ra vấn đề về công thái học và thay đổi thiết kế bậc thang bằng cách kéo dài gờ bậc. Tuy nhiên, vài tháng sau, một sự cố tương tự lại xảy ra ở một phân xưởng khác.

Ví dụ này minh họa rõ ràng tầm quan trọng của việc truyền đạt thông tin theo chiều ngang. Các biện pháp khắc phục phải được mở rộng cho tất cả các khu vực và bộ phận tương tự trong công ty, đồng thời thông tin về các bài học kinh nghiệm phải được truyền đạt kịp thời đến các nhà quản lý của các cơ sở sản xuất liên quan.

Bạn sẽ học được gì từ hội thảo trực tuyến này:

• Cách vượt qua cách tiếp cận hình thức trong việc ghi nhận vi chấn thương và biến chúng thành công cụ ngăn ngừa các tai nạn nghiêm trọng?
• Trình tự áp dụng các phương pháp 5W1H, phân tích 4M và "5 Tại sao" để đạt hiệu quả tối đa?
• Cách thành lập nhóm làm việc đúng đắn và thu hút nhân viên kỹ thuật tham gia vào quá trình điều tra?
• Tại sao các biện pháp khắc phục cục bộ thường không ngăn chặn được sự cố tái diễn và cách xây dựng hệ thống trao đổi kinh nghiệm giữa các phân xưởng?
• Cách điều chỉnh quần áo bảo hộ cho các hoạt động cụ thể của công nhân liên quan giúp giảm tỷ lệ chấn thương trên băng chuyền?