Điều tra sự cố trong HSE. Mục tiêu, nhiệm vụ và phương pháp
Văn hóa an toàn lao động hiện đại tập trung vào các công cụ chủ động — đánh giá rủi ro và đánh giá hành vi. Tuy nhiên, công tác phản ứng với các sự cố đã xảy ra vẫn là một rào cản cực kỳ quan trọng giúp ngăn ngừa các chấn thương nghiêm trọng. Thống kê chính thức thường không phản ánh đúng thực tế, che giấu một lượng lớn các vi chấn thương. Trong hội thảo trực tuyến, Vyacheslav Pachin, Trưởng phòng HSE của tập đoàn "Agropromkomplektatsiya", phân tích chi tiết cách một tập đoàn nông nghiệp lớn đã chuyển đổi phương pháp điều tra sự cố, chuyển trọng tâm từ việc tìm kiếm người có lỗi sang việc phát hiện các lỗi hệ thống.
Từ ghi nhận vi chấn thương đến các giải pháp hệ thống
Nền tảng của sự thay đổi trong công ty là việc từ bỏ thói quen che giấu các sự cố nhỏ và chuyển chúng thành "tai nạn sinh hoạt". Diễn giả nhấn mạnh rằng mọi sự cố, bao gồm cả vi chấn thương, đều phải được điều tra. Điều này cho phép xử lý các nguyên nhân tiềm ẩn trước khi chúng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Để ưu tiên các mối nguy, công ty đã tự triển khai đánh giá rủi ro theo phương pháp Fine-Kinney, giúp các chuyên gia HSE đi sâu hơn vào các quy trình sản xuất và công nghệ vận hành thiết bị.
Luận điểm chính của bài phát biểu: điều tra là một quá trình làm việc nhóm nhằm tìm kiếm các nguyên nhân hệ thống và cải tiến quy trình công nghệ, chứ không phải là một công cụ trừng phạt. Chỉ với cách tiếp cận này, nhân viên sản xuất và bộ phận kỹ thuật mới bắt đầu hợp tác cởi mở với các chuyên gia HSE.
Các công cụ thực tiễn để tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ
Vyacheslav Pachin sử dụng các ví dụ để chỉ ra cách xây dựng một chuỗi điều tra hợp lý bằng cách áp dụng tuần tự ba công cụ phân tích. Quá trình bắt đầu bằng việc thu thập dữ kiện, chứ không phải đưa ra giả thuyết.
- Phương pháp 5W1H. Được sử dụng ở giai đoạn đầu để mô tả hoàn cảnh sự cố một cách chính xác nhất. Bằng cách trả lời các câu hỏi "Cái gì? Ở đâu? Khi nào? Ai? Tại sao? Như thế nào?", nhóm làm việc sẽ tránh được những mô tả mơ hồ. Diễn giả đưa ra một ví dụ: việc khảo sát chi tiết đã giúp tìm ra lý do tại sao những công nhân phổ thông trên băng chuyền bị đứt tay, trong khi những người lọc thịt lại làm việc an toàn. Hóa ra những người lọc thịt được bảo vệ bằng tạp dề lưới thép và găng tay chống đâm thủng, còn công nhân phổ thông chỉ sử dụng găng tay cotton thông thường. Việc trang bị găng tay Kevlar chống cắt ở các khu vực lân cận đã giải quyết triệt để vấn đề.
- Phân tích 4M (Biểu đồ Ishikawa). Các dữ kiện thu thập được hệ thống hóa theo bốn hướng: con người, máy móc (thiết bị), phương pháp (hướng dẫn) và vật liệu. Ở giai đoạn này, nhóm làm việc bao gồm quản đốc, kỹ sư và bộ phận an ninh sẽ đưa ra tất cả các nguyên nhân có thể gây ra sự cố, không loại trừ ngay cả những khả năng khó xảy ra nhất.
- Phương pháp "5 Tại sao". Được áp dụng cho các nguyên nhân có khả năng xảy ra cao nhất đã được xác định ở giai đoạn trước, nhằm tìm ra lỗi hệ thống cơ bản đã gây ra tình huống nguy hiểm.
Những sai lầm trong việc triển khai các biện pháp theo chiều ngang
Tìm ra nguyên nhân gốc rễ và phát triển giải pháp kỹ thuật mới chỉ là một nửa công việc. Bài phát biểu xem xét chi tiết một trường hợp công nhân bị ngã trên sàn ướt của phòng kiểm dịch vệ sinh. Cuộc điều tra đã được tiến hành chính xác: nhóm làm việc phát hiện ra vấn đề về công thái học và thay đổi thiết kế bậc thang bằng cách kéo dài gờ bậc. Tuy nhiên, vài tháng sau, một sự cố tương tự lại xảy ra ở một phân xưởng khác.
Ví dụ này minh họa rõ ràng tầm quan trọng của việc truyền đạt thông tin theo chiều ngang. Các biện pháp khắc phục phải được mở rộng cho tất cả các khu vực và bộ phận tương tự trong công ty, đồng thời thông tin về các bài học kinh nghiệm phải được truyền đạt kịp thời đến các nhà quản lý của các cơ sở sản xuất liên quan.
Bạn sẽ học được gì từ hội thảo trực tuyến này:
- Cách vượt qua cách tiếp cận hình thức trong việc ghi nhận vi chấn thương và biến chúng thành công cụ ngăn ngừa các tai nạn nghiêm trọng?
- Trình tự áp dụng các phương pháp 5W1H, phân tích 4M và "5 Tại sao" để đạt hiệu quả tối đa?
- Cách thành lập nhóm làm việc đúng đắn và thu hút nhân viên kỹ thuật tham gia vào quá trình điều tra?
- Tại sao các biện pháp khắc phục cục bộ thường không ngăn chặn được sự cố tái diễn và cách xây dựng hệ thống trao đổi kinh nghiệm giữa các phân xưởng?
- Cách điều chỉnh quần áo bảo hộ cho các hoạt động cụ thể của công nhân liên quan giúp giảm tỷ lệ chấn thương trên băng chuyền?
600+ tình huống và thực hành
Khám phá thư viện đầy đủ các thực hành an toàn công nghiệp tốt nhất
Đến thư viện
Bình luận 21
Ông/Bà đã thử những phương pháp đánh giá rủi ro nào trước khi chọn phương pháp của Hải quân Hoa Kỳ?
Chúng tôi đã thử phương pháp ma trận. Nhưng chúng tôi đã chuyển sang Fine-Kinney để phân cấp rủi ro rõ ràng hơn. Điều này cho phép chúng tôi xử lý những rủi ro nghiêm trọng nhất trước tiên.
Bạn có nhấn mạnh với nhân viên về việc tuân thủ các yêu cầu an toàn không chỉ tại nơi làm việc mà còn trong cuộc sống hàng ngày không?
Khi tiến hành đào tạo, chúng tôi nhấn mạnh điều này và cả trong các tài liệu tuyên truyền. Ví dụ, chúng tôi đã làm một video về lái xe an toàn trong mùa đông, tờ rơi về việc đi lại trong mùa đông, các hành động khi trời nóng, v.v. Trong đó, chúng tôi không chia các quy tắc thành sản xuất/cuộc sống hàng ngày. Đó là những quy tắc an toàn chung cho con người.
Theo phương pháp luận điều tra sự cố của quý vị, nếu một nhân viên bị thương tại nơi làm việc, ai là người có lỗi?
Chúng tôi làm việc chi tiết với các nguyên nhân. Trong quá trình điều tra, những hành động sai trái của cả nhân viên và người quản lý có thể bị phát hiện. Như tôi đã nói, chúng tôi không tìm kiếm người có lỗi. Chúng tôi tìm kiếm những khoảng trống trong quy trình, thiết bị, phương pháp luận. Nguyên nhân thực sự thường nằm ở đó.
Phương pháp điều tra sự cố có quy định việc đánh giá các hành động của chuyên gia an toàn và sức khỏe nghề nghiệp, xét về mức độ ảnh hưởng của họ đối với sự kiện đã xảy ra không?
Tôi không biết Ông/Bà đang đề cập đến định dạng đánh giá nào. Tôi có thể nói rằng các hành động của chuyên gia được đánh giá về mặt tuân thủ các yêu cầu tổ chức về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp (tiến hành hướng dẫn giới thiệu, chuẩn bị tài liệu đào tạo, làm quen với đánh giá đặc biệt về điều kiện làm việc, bản đồ rủi ro), và chức năng kiểm soát (các cuộc kiểm toán đã được thực hiện trong bộ phận)
Xin vui lòng cho biết về cấu trúc của công ty và cấu trúc của bộ phận an toàn và sức khỏe nghề nghiệp. Có bao nhiêu nhân viên, bao nhiêu đơn vị trực thuộc, bao nhiêu chuyên gia về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp? Khối lượng công việc như thế nào?
Tổng số nhân viên là 11 nghìn người. Có các bộ phận ở 4 khu vực. Tổng số nhân viên của bộ phận là 30 người (các lĩnh vực an toàn và sức khỏe nghề nghiệp và an toàn phòng cháy chữa cháy, bảo vệ môi trường, an toàn công nghiệp). Khối lượng công việc của các chuyên gia rất cao. Một khó khăn bổ sung liên quan đến sự đa dạng hóa kinh doanh cao (trồng trọt, chăn nuôi, chế biến) và việc thu hút các chuyên gia đến các khu vực. Về mặt tích cực, tôi có thể nói rằng một cuộc đối thoại với các nhà quản lý đã được thiết lập và nếu cần thiết và có lý do chính đáng, chúng tôi sẽ mở rộng đội ngũ nhân viên.
Sự cố có được coi là liên quan đến công việc không nếu xảy ra cuộc tấn công của bên thứ ba đối với nhân viên của doanh nghiệp?
Chúng tôi chắc chắn sẽ điều tra, nhưng việc có liên quan hay không sẽ rõ ràng tùy thuộc vào hoàn cảnh.
Việc thu thập các chấn thương vi mô đang diễn ra như thế nào?
Thông qua các trung tâm y tế tại các doanh nghiệp.
Ông/Bà làm quen cho người lao động với những nguyên nhân gốc rễ của các sự cố và kế hoạch hành động khắc phục bằng cách nào? Liệu có luôn có đủ nhân lực và nguồn vốn để thực hiện các biện pháp nhằm ngăn ngừa sự cố tái diễn không?
Chúng tôi thông báo trong các cuộc họp 5 phút tại phân xưởng và thông qua các quản lý. Nhân lực và nguồn vốn hiện tại vẫn đủ. Ở đây, có lẽ câu hỏi chủ yếu là làm thế nào để thu hút sự quan tâm của các quản lý vào việc này. Tôi cố gắng truyền đạt sự cần thiết của việc thực hiện các biện pháp thông qua tiền bạc và việc hoàn thành kế hoạch sản xuất + hình ảnh của công ty: Bất kỳ chấn thương nào cũng đồng nghĩa với việc người lao động vắng mặt tại nơi làm việc, dẫn đến nguy cơ không hoàn thành kế hoạch, chi phí làm thêm giờ, tìm kiếm và tuyển dụng nhân sự. + Những điều tiêu cực trên mạng xã hội, nơi cư trú của người lao động. Xét đến tình trạng thiếu hụt nhân sự ở nông thôn, điều này là rất nghiêm trọng.
Kết quả là, đối với công ty, việc thực hiện các biện pháp khắc phục sẽ rẻ hơn: cấp phát thêm PPE, mua sắm dụng cụ, v.v.
Đây là nguyên nhân "cơ bản" hay "gốc"?)
Nguyên nhân thật!)
Quý vị có điều tra các chấn thương nhỏ và tai nạn theo cùng một cách không?
Gần như giống nhau. Mọi thứ phụ thuộc vào sự cố, đôi khi nguyên nhân có thể rõ ràng ngay từ đầu và dễ nhận thấy. Trong trường hợp này, không có ý nghĩa gì khi tập hợp các ủy ban lớn và đi sâu vào chi tiết.
Quý vị có trực tiếp yêu cầu cả người quản lý phụ trách khu vực xảy ra tai nạn tham gia không?
Tôi không hiểu là chúng ta yêu cầu họ tham gia vào việc gì? Nếu là vào cuộc điều tra thì có, vào việc thực hiện các biện pháp sau đó - chắc chắn là có.
Xin vui lòng cho tôi biết, khi làm việc theo nhóm, bạn có tính đến tất cả các loại an toàn không?
Chúng tôi cố gắng tính đến tất cả các loại. Chúng tôi có yêu cầu cao về an toàn trong công ty. Có một bộ phận riêng biệt về an toàn sinh học.
Đã có trường hợp nào chấn thương vi mô biến thành chấn thương theo thời gian chưa?
Chưa từng có. Theo thỏa thuận, nếu một người trong trường hợp bị bầm tím (hoặc chấn thương nhỏ khác) đi đến cơ sở y tế, chúng tôi sẽ đăng ký đó là tai nạn lao động.
Chúng tôi đã có một tai nạn như vậy, trong đó nạn nhân đã đi không theo chỉ định của quản đốc hoặc người quản lý đến một nơi, từ đó sau đó anh ta rơi từ trên cao xuống và tử vong. Không ai cử anh ta đến đó, đó là khoảng thời gian theo đúng nghĩa đen là vài phút sau thời gian nghỉ kỹ thuật, khi anh ta đi vào đó và tai nạn xảy ra. Đây có phải là tai nạn lao động không?
Đã có một trường hợp tương tự, nhưng không liên quan đến độ cao. Một công nhân đã tháo dỡ thiết bị và trèo vào bên trong, không rõ tại sao và điều này hoàn toàn không liên quan đến hoạt động của anh ta. Nó đã được điều tra như một tai nạn liên quan đến công việc. Với sự tham gia của tất cả các cơ quan nhà nước.
Chúng tôi có rất nhiều camera giám sát video được lắp đặt trong sản xuất, điều này rất hữu ích trong việc điều tra các sự cố (trong 90% các trường hợp có bản ghi lại sự cố)
Bạn có thường xuyên nhận thấy những lỗi logic khi phân tích bằng phương pháp 5 Tại sao và bạn giải quyết chúng như thế nào?
Không thường xuyên. Tôi cố gắng tiếp cận phân tích một cách hợp lý và hướng dẫn cho các đồng nghiệp của mình điều này. Nếu nguyên nhân thực sự trở nên rõ ràng ở câu hỏi Tại sao thứ 2 hoặc thứ 3 thì không cần thiết phải bịa đặt và đi đến câu hỏi thứ 5, chỉ vì phải đặt câu hỏi 5 lần.
Tất cả nhân viên có được tiếp cận với "báo cáo nhanh" không? Nếu có, thì điều đó được cung cấp như thế nào?
Các nhà quản lý có quyền truy cập vào các báo cáo nhanh. Chúng tôi thông báo cho công nhân trong các cuộc họp 5 phút tại các phân xưởng và thông qua các nhà quản lý.
Kết quả điều tra và thực tế các sự cố có được áp dụng trong việc triển khai các công cụ phát triển văn hóa an toàn khác không?
Có, chúng được áp dụng. Ví dụ, tôi có thể kể đến các trang thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) bổ sung. Việc mua sắm thang di động (bậc bước) khi làm việc trên cao, sau khi xác định được rủi ro té ngã. Việc tạo ra các video hoạt hình về an toàn tại các phòng ban.
Tất cả các nhà quản lý tại các doanh nghiệp có hiểu được sự cần thiết phải sử dụng một công cụ điều tra như vậy không, Quý vị làm thế nào để chống lại cách tiếp cận hình thức nhằm loại trừ các cuộc điều tra chỉ để đối phó?
Đôi khi rất khó khăn với các quản lý tuyến. Để loại trừ cách tiếp cận hình thức, các chuyên gia về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp sẽ đảm nhận vai trò chủ đạo.
Các công cụ và phương pháp tương tác với các chuyên gia về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp tại hiện trường là gì? Các cuộc họp trực tuyến và trực tiếp diễn ra bao lâu một lần? Ông/Bà tạo động lực cho người lao động tại hiện trường như thế nào? Ông/Bà đánh giá mức độ của các chuyên gia về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp ở các khu vực như thế nào?
Ở các khu vực, tôi có các trưởng bộ phận, những người đảm bảo công việc hoạt động tại hiện trường. Tôi tổ chức các cuộc họp chung trực tuyến hàng tuần. Đối với các nhiệm vụ hoạt động, chúng tôi có thể gọi điện cho nhau vài lần một ngày. Về mặt thể chất, tôi đến thăm mỗi khu vực hàng tháng. Tôi cố gắng phát triển và đào tạo các chuyên gia. Chúng tôi đã kết nối một hệ thống trực tuyến chuyên dụng, trong hệ thống này, tôi chỉ định cho nhân viên cả các chương trình đào tạo chuyên môn và các chương trình nhằm phát triển các kỹ năng quản lý. Công ty cung cấp các công cụ tạo động lực cả về vật chất lẫn tinh thần. Nhân viên có thể thăng tiến trong chức vụ, một số chuyên gia đã được thăng chức thành trưởng phòng an toàn và sức khỏe nghề nghiệp, và bảo vệ môi trường ở các khu vực.
Có phân tích nào về tai nạn lao động dẫn đến tử vong và thương tích nặng trong nông nghiệp không?
Không có phân tích chung cho toàn ngành. Các công ty không sẵn sàng chia sẻ những thông tin như vậy. Ngoài ra, mức độ văn hóa an toàn trong ngành có sự khác biệt rõ rệt giữa các công ty.
Ông/bà có xếp hạng các sự cố theo mức độ nguồn lực được huy động cho cuộc điều tra hay phân bổ nguồn lực như nhau cho tất cả các sự cố?
Chúng tôi có xếp hạng. Nhưng dựa trên cơ cấu và việc phân công các chuyên gia phụ trách các lĩnh vực, tôi chưa gặp phải vấn đề thiếu hụt nguồn lực. Trong trường hợp cần thiết, chính tôi sẽ tham gia và tiến hành điều tra.
Ông/bà xử lý các rủi ro màu đỏ và màu cam như thế nào?
Ở những nơi có thể, chúng tôi giảm thiểu rủi ro. Ở những nơi không thể, chúng tôi chấp nhận rủi ro, tiến hành đào tạo và hướng dẫn bổ sung, đồng thời thiết lập kiểm soát chặt chẽ hơn đối với khu vực. Chúng tôi thu hút các nhân viên giàu kinh nghiệm tham gia vào công việc.
Ông/bà đánh giá như thế nào về nguyên nhân gây ra lỗi của con người (người ta luôn rất muốn kết thúc cuộc điều tra bằng kết luận rằng con người đã mắc lỗi và bị thương, nhưng đằng sau lỗi lầm này luôn có một loạt nguyên nhân)?
Trong báo cáo, chúng tôi mô tả các động cơ của hành động trong chừng mực có thể (sự vội vã, sự không hiểu biết về quy trình, chỉ thị của người quản lý, sự cố ý vi phạm, v.v.). Sau đó, chúng tôi giải quyết nguyên nhân của những động cơ này.
Bạn xác định người yêu cầu điều tra sự cố (người sẽ giám sát các hành động khắc phục và phân bổ nguồn lực cho chúng) như thế nào?
Chúng tôi ký biên bản theo một hội đồng. Trong đó chúng tôi chỉ định thời hạn và những người chịu trách nhiệm.
Dựa trên kết quả, những người chịu trách nhiệm báo cáo cho chuyên viên về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp.
Nếu cuộc điều tra phức tạp, chúng tôi lên lịch các cuộc họp tình trạng và theo dõi quá trình thực hiện các biện pháp.
Bạn sẽ đánh giá sự tham gia của công nhân vào các vấn đề an toàn và sức khỏe nghề nghiệp cũng như văn hóa an toàn trong công ty cổ phần nông nghiệp của bạn như thế nào?
Nói thật là ở mức điểm 4 với một dấu trừ lớn hoặc điểm 3 với một dấu cộng lớn. Văn hóa sẽ hơi khác nhau tùy thuộc vào từng bộ phận. Ví dụ, tại các nhà máy, nơi có thiết bị hiện đại và đội ngũ nhân viên trẻ hơn và quan trọng nhất là các nhà quản lý, mức độ văn hóa cao hơn. Các nhà quản lý chú ý rất nhiều đến an toàn. Sẽ khó hơn để thấm nhuần văn hóa trong sản xuất cây trồng và vận tải, nơi những người có "sự rèn luyện thời Xô viết" khó tiếp thu các yêu cầu về an toàn hơn, và nói chung là bất kỳ sự thay đổi nào. Chúng tôi thu hút họ thông qua các cuộc thi kỹ năng nghề nghiệp và các buổi huấn luyện thực tế.
Bạn truyền đạt kết quả điều tra các vi chấn thương cho nhân viên như thế nào? Và câu hỏi thứ hai, bạn có sử dụng phương pháp từ nhân viên đến nhân viên không? (ví dụ: một nhân viên bị vi chấn thương bước ra giữa trước các đồng nghiệp của mình trong cuộc họp năm phút tiếp theo của phân xưởng và kể lại chuyện đó đã xảy ra như thế nào)
Chúng tôi thông báo trong các cuộc họp 5 phút tại các phân xưởng và thông qua các quản lý. Khi cần thiết, tôi tiến hành các cuộc trò chuyện với nhân viên: tôi tập hợp họ trong phòng quản đốc, cho xem video về sự cố (về công việc của họ) và yêu cầu họ kể lại những gì đã làm sai và công việc lẽ ra phải được thực hiện đúng như thế nào.
Các đề xuất từ nhân viên được tiếp nhận bằng cách nào? Hộp thư góp ý, qua email, yêu cầu cá nhân?
Tại nơi sản xuất có lắp đặt các hộp thư góp ý, có những "túi" trên bảng thông tin. Và như tôi đã nói, tháng tới chúng tôi sẽ ra mắt chuyên mục về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp trên chatbot, trong đó sẽ có phần để gửi các đề xuất từ nhân viên.
Tỷ lệ phần trăm người lao động là đoàn viên công đoàn là bao nhiêu?
Khoảng 50%
Bạn có tham gia thảo luận về các dự thảo tài liệu của nhà nước về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp không?
Về an toàn và sức khỏe nghề nghiệp thì không. Gần đây tôi đã nêu vấn đề này. Câu trả lời là: hãy theo dõi việc công bố các tài liệu trên cổng thông tin và viết bình luận ở đó (ý nói đến cổng thông tin nhà nước, nơi các tài liệu được tải lên trước khi được thông qua để đánh giá công khai). Trong lĩnh vực bảo vệ môi trường, Bộ Nông nghiệp định kỳ gửi các văn bản quy phạm pháp luật với yêu cầu đưa ra bình luận và đề xuất.
Mức độ hỗ trợ từ ban lãnh đạo cấp cao như thế nào? Việc phá vỡ hệ thống: chấn thương ngoài công việc - che giấu - chấn thương vi mô - sự cố thực sự có dễ dàng không? Chính xác thì Ông/Bà đã thay đổi mức độ nhận thức của nhân viên bình thường, quản lý cấp trung và ban lãnh đạo cấp cao như thế nào?
Hiện tại mức độ hỗ trợ rất cao. Về phần sự cố, tôi đã giải thích rằng chúng ta sẽ có ít rủi ro hơn nếu chúng ta lập hồ sơ mọi thứ theo luật định. Ở một vài nơi, một số khiếu nại từ người lao động về việc họ bị chấn thương và người sử dụng lao động che giấu đã giúp ích. Quan điểm này được củng cố bởi một khiếu nại tương tự, trong đó một người lao động yêu cầu chúng tôi bồi thường một số tiền lớn, nhưng chúng tôi có đầy đủ tài liệu điều tra và cuối cùng người đó đã thua kiện.
Trong trường hợp chấn thương vi mô, sau khi loại bỏ các nguyên nhân thường gặp nhất của chúng, thời gian ngừng việc tại khu vực đã giảm xuống và do đó, năng suất đã tăng lên.