Indagine sugli incidenti nel campo della sicurezza sul lavoro. Obiettivi, compiti, metodi
La moderna cultura della sicurezza sul lavoro punta su strumenti proattivi: valutazione dei rischi e audit comportamentali. Tuttavia, il lavoro reattivo con gli incidenti già avvenuti rimane una barriera di importanza critica per prevenire infortuni gravi. Le statistiche ufficiali spesso non riflettono la situazione reale, nascondendo un enorme strato di microinfortuni. Nel corso del webinar, Vyacheslav Pachin, responsabile del dipartimento HSE del gruppo di aziende "Agropromkomplektatsiya", analizza in dettaglio come una grande holding agricola ha trasformato l'approccio all'indagine sugli incidenti, spostando l'attenzione dalla ricerca dei colpevoli all'identificazione dei guasti sistemici.
Dalla registrazione dei microinfortuni alle soluzioni di sistema
Il fondamento dei cambiamenti in azienda è stato il rifiuto di nascondere i piccoli incidenti e di declassarli allo status di "infortuni domestici". Il relatore sottolinea che ogni incidente, compresi i microinfortuni, deve essere indagato. Ciò consente di lavorare sulle premesse prima che portino a conseguenze gravi. Per dare priorità ai pericoli, l'azienda ha implementato autonomamente la valutazione dei rischi secondo il metodo Fine-Kinney, che ha aiutato gli specialisti del dipartimento di sicurezza sul lavoro ad approfondire i processi produttivi e la tecnologia di funzionamento delle attrezzature.
La tesi chiave dell'intervento: l'indagine è un processo di squadra per la ricerca delle cause sistemiche e il miglioramento dei processi tecnologici, non uno strumento di punizione. Solo con questo approccio il personale di produzione e i servizi di ingegneria iniziano a interagire apertamente con gli specialisti della sicurezza sul lavoro.
Strumenti pratici per la ricerca delle cause profonde
Vyacheslav Pachin mostra con esempi come costruire una catena logica di indagine, applicando in sequenza tre strumenti analitici. Il processo inizia con la raccolta dei fatti, non con la formulazione di ipotesi.
- Metodo 5W1H. Viene utilizzato nella prima fase per una descrizione il più precisa possibile delle circostanze dell'incidente. Rispondendo alle domande "Cosa? Dove? Quando? Chi? Perché? Come?", il gruppo di lavoro si allontana da formulazioni vaghe. Il relatore fa un esempio: un interrogatorio dettagliato ha aiutato a scoprire perché i manovali sul nastro trasportatore subivano tagli, mentre i disossatori di carne lavoravano in sicurezza. È emerso che i disossatori erano protetti da grembiuli in maglia metallica e guanti contro le forature, mentre i manovali usavano normali guanti di cotone. L'introduzione di guanti in kevlar per la protezione dai tagli nelle aree adiacenti ha risolto completamente il problema.
- Analisi 4M (Diagramma di Ishikawa). I fatti raccolti vengono sistematizzati in quattro direzioni: persone, macchine (attrezzature), metodi (istruzioni) e materiali. In questa fase, il gruppo di lavoro, che comprende capisquadra, ingegneri e servizio di sicurezza, genera tutte le possibili cause dell'incidente, senza scartare nemmeno le opzioni improbabili.
- Metodo dei "5 perché". Viene applicato alle cause più probabili individuate nella fase precedente, per arrivare al guasto sistemico fondamentale che ha generato la situazione di pericolo.
Errori nello sviluppo orizzontale delle misure
Trovare la causa profonda e sviluppare una soluzione ingegneristica è solo metà dell'opera. Nell'intervento viene esaminato in dettaglio il caso della caduta di un lavoratore sul pavimento bagnato di un passaggio sanitario. L'indagine è stata condotta correttamente: il gruppo di lavoro ha individuato un problema di ergonomia e ha modificato la struttura dei gradini, allungando la soglia. Tuttavia, alcuni mesi dopo, un incidente analogo si è verificato in un altro reparto.
Questo esempio dimostra chiaramente l'importanza critica dell'informazione orizzontale. Le misure correttive devono essere estese a tutte le aree e i reparti analoghi dell'azienda, e le informazioni sulle lezioni apprese devono essere comunicate tempestivamente ai responsabili delle produzioni adiacenti.
Cosa imparerete da questo webinar:
- Come superare l'approccio formale alla registrazione dei microinfortuni e renderli uno strumento di prevenzione degli infortuni gravi?
- In quale sequenza applicare i metodi 5W1H, analisi 4M e "5 perché" per ottenere il massimo effetto?
- Come formare correttamente un gruppo di lavoro e coinvolgere il personale tecnico-ingegneristico nel processo di indagine?
- Perché le misure correttive locali spesso non prevengono il ripetersi degli incidenti e come costruire un sistema di scambio di esperienze tra i reparti?
- Come l'adattamento dell'abbigliamento da lavoro per operazioni specifiche dei lavoratori adiacenti riduce il livello di infortuni sul nastro trasportatore?
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Commenti 21
Quali metodi di valutazione dei rischi ha provato Lei prima di scegliere il metodo della Marina degli Stati Uniti?
Abbiamo provato il metodo a matrice. Ma siamo passati a Fine-Kinney per una gradazione più chiara dei rischi. Questo ci ha permesso di affrontare per primi quelli più critici.
Ponete l'accento per i dipendenti sul rispetto dei requisiti di sicurezza non solo sul lavoro, ma anche nella vita di tutti i giorni?
Durante la formazione poniamo l'accento su questo e anche nei materiali di sensibilizzazione. Ad esempio, abbiamo realizzato un video sulla guida sicura nel periodo invernale, promemoria sugli spostamenti in inverno, sulle azioni da intraprendere col caldo, ecc. In essi non abbiamo suddiviso le regole in produzione/vita di tutti i giorni. Si trattava di regole di sicurezza generali per la persona.
Secondo la Sua metodologia di indagine sugli incidenti, se un dipendente si infortuna sul lavoro, di chi è la colpa?
Lavoriamo in dettaglio sulle cause. Nel corso dell'indagine possono emergere azioni errate sia da parte del dipendente che del dirigente. Come ho detto, non cerchiamo colpevoli. Cerchiamo lacune nei processi, nelle attrezzature, nella metodologia. Le vere cause di solito si trovano lì.
La metodologia di indagine sugli incidenti prevede una valutazione delle azioni dello specialista in salute e sicurezza sul lavoro, per quanto riguarda la sua influenza sull'evento accaduto?
Non so quale formato di valutazione Lei avesse in mente. Posso dire che le azioni dello specialista vengono valutate per quanto riguarda l'adempimento dei requisiti organizzativi di salute e sicurezza sul lavoro (svolgimento del briefing introduttivo, preparazione dei documenti di formazione, familiarizzazione con la valutazione speciale delle condizioni di lavoro, mappe dei rischi), e la funzione di controllo (audit condotti nel dipartimento)
Ci parli della struttura dell'azienda e della struttura del dipartimento di salute e sicurezza sul lavoro. Quanti dipendenti, quante suddivisioni separate, quanti specialisti in salute e sicurezza sul lavoro ci sono? Qual è il carico di lavoro?
Il numero totale del personale è di 11 mila persone. Ci sono suddivisioni in 4 regioni. Il numero totale del personale del dipartimento è di 30 persone (aree di salute e sicurezza sul lavoro e sicurezza antincendio, protezione ambientale, sicurezza industriale). Il carico di lavoro per gli specialisti è alto. Un'ulteriore difficoltà è legata all'elevata diversificazione delle attività (produzione vegetale, zootecnia, lavorazione) e all'attrazione di specialisti nelle regioni. Tra gli aspetti positivi, posso dire che è stato instaurato un dialogo con i dirigenti e, in caso di necessità e con giustificazioni sufficienti, espandiamo l'organico.
L'incidente sarà considerato correlato al lavoro se si verifica un'aggressione da parte di terzi a un dipendente dell'azienda?
Indagheremo sicuramente, ma se collegarlo o meno sarà chiaro a seconda delle circostanze.
Come procede la raccolta delle microlesioni?
Attraverso i centri medici nelle aziende.
In che modo Lei informa i lavoratori sulle cause profonde degli incidenti e sul piano delle misure correttive? Si trovano sempre le forze e i mezzi per l'attuazione delle misure volte a prevenire il ripetersi degli incidenti?
Informiamo durante le riunioni di 5 minuti nelle officine e tramite i dirigenti. Le forze e i mezzi per ora sono sufficienti. Qui, probabilmente, la questione riguarda maggiormente come interessare i dirigenti a questo. Cerco di trasmettere la necessità di attuare le misure attraverso il denaro e l'adempimento del piano di produzione + l'immagine dell'azienda: Qualsiasi infortunio significa l'assenza del lavoratore sul posto di lavoro, il che comporta il rischio di non adempiere al piano, costi per gli straordinari, ricerca e selezione del personale. + Negatività sui social network, nel luogo di residenza del lavoratore. Considerando la carenza di personale nel villaggio, questo è critico.
Di conseguenza, per l'azienda è più economico attuare le misure correttive: fornire DPI aggiuntivi, acquistare strumenti, ecc.
Sono cause "fondamentali" o "radice"?)
Vere cause!)
Indagate sulle microlesioni e sugli incidenti allo stesso modo?
Più o meno allo stesso modo. Tutto dipende dall'incidente, a volte la causa può essere chiara fin dall'inizio ed essere evidente. In questo caso non ha senso riunire grandi commissioni e perdersi nei dettagli.
Coinvolgete direttamente anche il responsabile dell'area in cui si è verificato l'incidente?
Non capisco, in cosa lo coinvolgiamo? Se nell'indagine sì, nell'esecuzione delle misure conseguenti - decisamente, sì.
Mi dica, per favore, quando lavora in squadra tiene conto di tutti i tipi di sicurezza?
Cerchiamo di tenerne conto di tutti i tipi. Abbiamo requisiti di sicurezza elevati in azienda. C'è un'area separata per la biosicurezza.
Ci sono stati casi in cui una microlesione si è trasformata in lesione col passare del tempo?
Non ce ne sono stati. Come concordato, se una persona in caso di contusione (o altra piccola lesione) si reca in una struttura medica, lo registriamo come infortunio sul lavoro.
Abbiamo avuto un incidente del genere, in cui la vittima si è recata non su indicazione del caposquadra o del responsabile in un luogo, da cui poi è caduta da un'altezza ed è morta. Nessuno lo aveva mandato lì, è stato un periodo di letteralmente un paio di minuti dopo una pausa tecnica, quando è entrato lì e si è verificato l'incidente. È questo un infortunio sul lavoro?
C'è stato un caso simile, ma non correlato all'altezza. Un operaio ha smontato l'attrezzatura e ci è salito dentro, non è chiaro il motivo e non era affatto correlato alla sua attività. È stato indagato come infortunio legato al lavoro. Con il coinvolgimento di tutti gli enti statali.
Abbiamo molte telecamere di videosorveglianza installate nella produzione, questo aiuta molto nelle indagini sugli incidenti (nel 90% dei casi c'è una registrazione dell'incidente)
Nota spesso errori di logica durante l'analisi con il metodo dei 5 perché e come li affronta?
Non spesso. Cerco di affrontare l'analisi in modo razionale e lo insegno ai miei colleghi. Se la vera causa diventa chiara al 2° o 3° perché, non c'è bisogno di inventare nulla e arrivare al 5°, solo per il fatto che la domanda deve essere posta 5 volte.
Tutti i dipendenti hanno accesso ai "flash di sicurezza"? Se sì, in che modo viene garantito?
I dirigenti hanno accesso ai flash di sicurezza. Informiamo i lavoratori durante le riunioni di 5 minuti nelle officine e tramite i dirigenti.
I risultati dell'indagine e il fatto stesso degli incidenti vengono applicati nell'implementazione di altri strumenti di sviluppo della cultura della sicurezza?
Sì, vengono applicati. Tra gli esempi, posso citare i DPI aggiuntivi. L'acquisto di scale mobili (passerelle) per i lavori in quota, dopo l'individuazione dei rischi di caduta. La creazione di video animati sulla sicurezza nei dipartimenti.
Tutti i dirigenti nelle aziende comprendono la necessità di utilizzare un tale strumento di indagine, come combattete l'approccio formale per escludere le indagini fatte solo pro forma?
A volte è difficile con i manager di linea. Per escludere l'approccio formale, gli specialisti in salute e sicurezza sul lavoro assumono il ruolo principale.
Quali sono gli strumenti e i metodi di interazione con gli specialisti in salute e sicurezza sul lavoro sul campo? Con quale frequenza si svolgono le riunioni online e offline? Come motiva Lei i lavoratori sul campo? Come valuta Lei il livello degli specialisti in salute e sicurezza sul lavoro nelle regioni?
Nelle regioni, ho dei responsabili di area che garantiscono il lavoro operativo sul campo. Tengo riunioni generali online ogni settimana. Per le attività operative, possiamo chiamarci al telefono anche più volte al giorno. Fisicamente, visito ogni regione una volta al mese. Cerco di sviluppare e formare gli specialisti. Abbiamo collegato un sistema online specializzato, in questo sistema assegno ai dipendenti sia programmi di formazione professionale sia programmi volti allo sviluppo delle competenze manageriali. L'azienda prevede strumenti di motivazione materiale e immateriale. I dipendenti possono crescere di ruolo, un certo numero di specialisti è già cresciuto fino a diventare responsabili dei dipartimenti di salute e sicurezza sul lavoro, e di protezione ambientale nelle regioni.
Esiste un'analisi degli infortuni sul lavoro mortali e gravi in agricoltura?
Non ce n'è una generale per il settore. Le aziende non sono pronte a condividere tali informazioni. Inoltre, il livello della cultura della sicurezza nel settore differisce radicalmente nelle aziende.
Lei classifica gli incidenti in base al grado di risorse assegnate alle indagini o dedica a tutti gli incidenti le stesse risorse?
Li classifichiamo. Ma tenendo conto della struttura e dell'assegnazione degli specialisti per aree, non ho ancora riscontrato il problema della carenza di risorse. In caso di necessità, intervengo io stesso e conduco l'indagine.
Come gestisce Lei i rischi rossi e arancioni?
Dove possibile, riduciamo i rischi. Dove è impossibile, accettiamo il rischio, conduciamo ulteriori corsi di formazione e briefing e stabiliamo un maggiore controllo sull'area. Coinvolgiamo dipendenti esperti nel lavoro.
Come valuta Lei le cause degli errori umani (c'è sempre un forte desiderio di concludere l'indagine affermando che la persona ha commesso un errore e si è ferita, ma dietro questo errore c'è sempre una serie di cause)?
Nel rapporto descriviamo, ove possibile, i motivi dell'azione (fretta, ignoranza del processo, ordine di un manager, violazione consapevole, ecc.). Successivamente lavoriamo con la causa di questi motivi.
Come definisce il committente dell'indagine sull'incidente (colui che supervisionerà le azioni correttive e stanzierà le risorse per esse)?
Firmiamo il verbale in commissione. In esso indichiamo le scadenze e i responsabili.
In base ai risultati, le persone responsabili riferiscono allo specialista in salute e sicurezza sul lavoro.
Se l'indagine è complessa, programmiamo riunioni di stato e monitoriamo il processo di esecuzione delle misure.
Come valuterebbe il coinvolgimento dei lavoratori nelle questioni di salute e sicurezza sul lavoro e la cultura della sicurezza nella Sua holding agricola?
Ad essere sincero, con un 4 con un grande meno o un 3 con un grande più. La cultura differirà un po' a seconda dei dipartimenti. Ad esempio, nelle fabbriche, dove ci sono attrezzature moderne e un personale più giovane di dipendenti e soprattutto di dirigenti, il livello di cultura è più alto. I dirigenti prestano molta attenzione alla sicurezza. È più difficile infondere la cultura nella produzione vegetale e nei trasporti, dove le persone di "stampo sovietico" hanno più difficoltà ad accettare i requisiti di sicurezza, e in generale qualsiasi cambiamento. Li coinvolgiamo attraverso concorsi di abilità professionale e addestramenti pratici.
Come comunica ai dipendenti i risultati delle indagini sui microtraumi? E la seconda domanda: utilizza il metodo da dipendente a dipendente? (ad esempio, un dipendente che ha subito un microtrauma si mette al centro davanti ai suoi colleghi durante la successiva riunione di cinque minuti dell'officina e racconta come è successo)
Informiamo durante le riunioni di 5 minuti nelle officine e tramite i supervisori. Secondo necessità, conduco conversazioni con i dipendenti: li riunisco nella stanza dei capisquadra, mostro un video dell'incidente (sul loro lavoro) e chiedo loro di raccontare cosa è stato fatto di sbagliato e come il lavoro avrebbe dovuto essere eseguito correttamente.
In che modo vengono accolte le proposte dei dipendenti? Caselle di feedback, via e-mail, richieste personali?
Nella produzione sono installate caselle di feedback, ci sono "tasche" nelle bacheche informative. E come ho detto, il mese prossimo lanceremo una sezione sulla salute e sicurezza sul lavoro nel chatbot, in cui ci sarà una sezione per la presentazione delle proposte da parte dei dipendenti.
Qual è la percentuale di lavoratori iscritti al sindacato?
Circa il 50%
Lei partecipa alla discussione di progetti di documenti statali sulla salute e sicurezza sul lavoro?
Sulla salute e sicurezza sul lavoro no. Di recente ho sollevato questo problema. In risposta, mi è stato detto: segua la pubblicazione dei documenti sul portale e scriva lì i commenti (si intende il portale statale, su cui vengono caricati i documenti prima della loro adozione per la valutazione pubblica). Nel campo della protezione ambientale, il Ministero dell'Agricoltura invia periodicamente testi di documenti normativi con la richiesta di fornire commenti e proposte.
Qual è il livello di supporto da parte dell'alta direzione? È stato facile rompere il sistema: infortunio non sul lavoro - occultamento - microinfortunio - incidente reale? Come ha cambiato esattamente Lei i livelli di consapevolezza tra il personale di base, i quadri intermedi e l'alta direzione?
Attualmente il livello di supporto è alto. Per quanto riguarda gli incidenti, ho spiegato che abbiamo meno rischi se documentiamo tutto secondo la legge. In alcuni casi hanno aiutato un paio di reclami da parte dei lavoratori sul fatto che avevano subito un infortunio e il datore di lavoro lo aveva nascosto. Questa posizione è stata rafforzata da un reclamo simile in cui un lavoratore chiedeva una grande somma di denaro da noi, ma avevamo tutti i documenti dell'indagine e alla fine ha perso la causa.
Nel caso dei microinfortuni, dopo aver eliminato le cause più frequenti, il tempo di fermo nell'area è diminuito e, di conseguenza, la produttività è aumentata.