Indagine sugli incidenti nel campo della sicurezza sul lavoro. Obiettivi, compiti, metodi

La moderna cultura della sicurezza sul lavoro punta su strumenti proattivi: valutazione dei rischi e audit comportamentali. Tuttavia, il lavoro reattivo con gli incidenti già avvenuti rimane una barriera di importanza critica per prevenire infortuni gravi. Le statistiche ufficiali spesso non riflettono la situazione reale, nascondendo un enorme strato di microinfortuni. Nel corso del webinar, Vyacheslav Pachin, responsabile del dipartimento HSE del gruppo di aziende "Agropromkomplektatsiya", analizza in dettaglio come una grande holding agricola ha trasformato l'approccio all'indagine sugli incidenti, spostando l'attenzione dalla ricerca dei colpevoli all'identificazione dei guasti sistemici.

Dalla registrazione dei microinfortuni alle soluzioni di sistema

Il fondamento dei cambiamenti in azienda è stato il rifiuto di nascondere i piccoli incidenti e di declassarli allo status di "infortuni domestici". Il relatore sottolinea che ogni incidente, compresi i microinfortuni, deve essere indagato. Ciò consente di lavorare sulle premesse prima che portino a conseguenze gravi. Per dare priorità ai pericoli, l'azienda ha implementato autonomamente la valutazione dei rischi secondo il metodo Fine-Kinney, che ha aiutato gli specialisti del dipartimento di sicurezza sul lavoro ad approfondire i processi produttivi e la tecnologia di funzionamento delle attrezzature.

La tesi chiave dell'intervento: l'indagine è un processo di squadra per la ricerca delle cause sistemiche e il miglioramento dei processi tecnologici, non uno strumento di punizione. Solo con questo approccio il personale di produzione e i servizi di ingegneria iniziano a interagire apertamente con gli specialisti della sicurezza sul lavoro.

Strumenti pratici per la ricerca delle cause profonde

Vyacheslav Pachin mostra con esempi come costruire una catena logica di indagine, applicando in sequenza tre strumenti analitici. Il processo inizia con la raccolta dei fatti, non con la formulazione di ipotesi.

• Metodo 5W1H. Viene utilizzato nella prima fase per una descrizione il più precisa possibile delle circostanze dell'incidente. Rispondendo alle domande "Cosa? Dove? Quando? Chi? Perché? Come?", il gruppo di lavoro si allontana da formulazioni vaghe. Il relatore fa un esempio: un interrogatorio dettagliato ha aiutato a scoprire perché i manovali sul nastro trasportatore subivano tagli, mentre i disossatori di carne lavoravano in sicurezza. È emerso che i disossatori erano protetti da grembiuli in maglia metallica e guanti contro le forature, mentre i manovali usavano normali guanti di cotone. L'introduzione di guanti in kevlar per la protezione dai tagli nelle aree adiacenti ha risolto completamente il problema.
• Analisi 4M (Diagramma di Ishikawa). I fatti raccolti vengono sistematizzati in quattro direzioni: persone, macchine (attrezzature), metodi (istruzioni) e materiali. In questa fase, il gruppo di lavoro, che comprende capisquadra, ingegneri e servizio di sicurezza, genera tutte le possibili cause dell'incidente, senza scartare nemmeno le opzioni improbabili.
• Metodo dei "5 perché". Viene applicato alle cause più probabili individuate nella fase precedente, per arrivare al guasto sistemico fondamentale che ha generato la situazione di pericolo.

Errori nello sviluppo orizzontale delle misure

Trovare la causa profonda e sviluppare una soluzione ingegneristica è solo metà dell'opera. Nell'intervento viene esaminato in dettaglio il caso della caduta di un lavoratore sul pavimento bagnato di un passaggio sanitario. L'indagine è stata condotta correttamente: il gruppo di lavoro ha individuato un problema di ergonomia e ha modificato la struttura dei gradini, allungando la soglia. Tuttavia, alcuni mesi dopo, un incidente analogo si è verificato in un altro reparto.

Questo esempio dimostra chiaramente l'importanza critica dell'informazione orizzontale. Le misure correttive devono essere estese a tutte le aree e i reparti analoghi dell'azienda, e le informazioni sulle lezioni apprese devono essere comunicate tempestivamente ai responsabili delle produzioni adiacenti.

Cosa imparerete da questo webinar:

• Come superare l'approccio formale alla registrazione dei microinfortuni e renderli uno strumento di prevenzione degli infortuni gravi?
• In quale sequenza applicare i metodi 5W1H, analisi 4M e "5 perché" per ottenere il massimo effetto?
• Come formare correttamente un gruppo di lavoro e coinvolgere il personale tecnico-ingegneristico nel processo di indagine?
• Perché le misure correttive locali spesso non prevengono il ripetersi degli incidenti e come costruire un sistema di scambio di esperienze tra i reparti?
• Come l'adattamento dell'abbigliamento da lavoro per operazioni specifiche dei lavoratori adiacenti riduce il livello di infortuni sul nastro trasportatore?