현대의 산업 안전 문화는 위험 평가 및 행동 감사와 같은 사전 예방적 도구에 중점을 둡니다. 그러나 이미 발생한 사고에 대한 사후 대응은 중대 재해를 예방하는 매우 중요한 장벽으로 남아 있습니다. 공식 통계는 종종 미세 부상의 거대한 층을 숨기며 실제 상황을 반영하지 못합니다. 이 웨비나에서 'Agropromkomplektatsiya' 그룹의 HSE, 소방 안전 및 환경 보호 부서장인 Vyacheslav Pachin은 대규모 농업 지주 회사가 사고 조사 접근 방식을 어떻게 혁신하여 책임자 찾기에서 시스템 오류 식별로 초점을 이동했는지 자세히 설명합니다.
회사 변화의 기반은 사소한 사고를 숨기고 '일상적 부상'으로 분류하는 것을 거부한 것이었습니다. 연사는 미세 부상을 포함한 모든 사고가 조사되어야 한다고 강조합니다. 이를 통해 심각한 결과를 초래하기 전에 전제 조건을 다룰 수 있습니다. 위험의 우선순위를 정하기 위해 회사는 자체적으로 Fine-Kinney 방법에 따른 위험 평가를 도입했으며, 이는 산업 안전 부서 전문가들이 생산 공정과 장비 기술을 더 깊이 이해하는 데 도움이 되었습니다.
발표의 핵심 주제: 조사는 처벌의 도구가 아니라 시스템적 원인을 찾고 기술 프로세스를 개선하는 팀 프로세스입니다. 이러한 접근 방식을 통해서만 생산 인력과 엔지니어링 부서가 산업 안전 전문가와 공개적으로 상호 작용하기 시작합니다.
Vyacheslav Pachin은 세 가지 분석 도구를 순차적으로 적용하여 논리적인 조사 체인을 구축하는 방법을 예시를 통해 보여줍니다. 프로세스는 가설을 세우는 것이 아니라 사실을 수집하는 것으로 시작됩니다.
근본 원인을 찾고 엔지니어링 솔루션을 개발하는 것은 절반의 성공에 불과합니다. 발표에서는 위생 검문소의 젖은 바닥에서 작업자가 넘어진 사례를 자세히 살펴봅니다. 조사는 올바르게 수행되었습니다. 실무 그룹은 인체 공학적 문제를 파악하고 문지방을 늘려 계단 디자인을 변경했습니다. 그러나 몇 달 후 다른 작업장에서 유사한 사고가 발생했습니다.
이 예는 수평적 정보 공유의 중요성을 분명히 보여줍니다. 시정 조치는 회사의 모든 유사한 구역 및 부서로 확장되어야 하며, 교훈에 대한 정보는 인접 생산 시설의 관리자에게 신속하게 전달되어야 합니다.
댓글 21
미 해군 방식을 선택하기 전에 어떤 위험 평가 방법을 시도해 보셨습니까?
매트릭스 방식을 시도해 보았습니다. 하지만 더 명확한 위험 등급을 위해 파인-키니로 전환했습니다. 이를 통해 가장 중요한 위험부터 먼저 처리할 수 있었습니다.
직원들에게 직장뿐만 아니라 일상생활에서도 안전 요건을 준수하도록 강조하고 있습니까?
교육을 진행할 때와 홍보 자료에서 이 점을 강조하고 있습니다. 예를 들어, 저희는 겨울철 안전 운전에 대한 영상, 겨울철 이동 방법, 폭염 시 행동 요령 등에 대한 안내문을 만들었으며, 그 안에서 규칙을 생산/일상생활로 나누지 않았습니다. 그것들은 사람을 위한 일반적인 안전 규칙이었습니다.
귀하의 사고 조사 방법론에 따르면 직원이 직장에서 부상을 입었을 때 누구에게 잘못이 있습니까?
저희는 원인을 자세히 다룹니다. 조사 과정에서 직원과 관리자 모두의 잘못된 행동이 밝혀질 수 있습니다. 제가 말씀드렸듯이 저희는 책임질 사람을 찾지 않습니다. 저희는 프로세스, 장비, 방법론의 빈틈을 찾습니다. 진짜 원인은 보통 거기에 있습니다.
사고 조사 방법론은 발생한 사건에 미치는 영향이라는 측면에서 산업 안전 보건 전문가의 행동에 대한 평가를 규정하고 있습니까?
어떤 형식의 평가를 염두에 두셨는지는 모르겠습니다. 전문가의 행동은 산업 안전 보건의 조직적 요구 사항 이행(도입 교육 실시, 교육 문서 작성, 근로 조건 특별 평가 및 위험 지도 숙지) 및 통제 기능(부서 내에서 실시된 감사)의 측면에서 평가된다고 말씀드릴 수 있습니다
기업의 구조와 산업 안전 보건 부서의 구조에 대해 말씀해 주십시오. 직원은 몇 명이고, 독립된 부서는 몇 개이며, 산업 안전 보건 전문가는 몇 명입니까? 업무량은 어떻습니까?
전체 직원 수는 1만 1천 명입니다. 4개 지역에 부서가 있습니다. 부서의 총 인원은 30명입니다 (산업 안전 보건 및 소방 안전, 환경 보호, 산업 안전 분야). 전문가들의 업무량은 많습니다. 추가적인 어려움은 사업의 높은 다각화(작물 재배, 축산업, 가공)와 지역으로의 전문가 유치와 관련이 있습니다. 긍정적인 점은 관리자들과의 대화가 확립되어 있으며, 필요하고 충분한 타당성이 있는 경우 인력을 충원한다는 것을 말씀드릴 수 있습니다.
기업 직원에게 제3자의 공격이 발생한 경우 해당 사건이 업무와 관련된 것으로 간주됩니까?
우리는 반드시 조사할 것이지만, 관련 여부는 상황에 따라 명확해질 것입니다.
미세 부상 수집은 어떻게 진행되고 있습니까?
기업 내 의료 센터를 통해서입니다.
귀하께서는 사고의 근본 원인과 시정 조치 계획을 근로자에게 어떻게 숙지시키고 계십니까? 인시던트의 재발 방지를 목표로 하는 조치를 실행하기 위한 인력과 자금은 항상 확보되어 있습니까?
저희는 작업장의 5분 미팅과 관리자를 통해 정보를 제공합니다. 인력과 자금은 아직까지 충분합니다. 여기서 아마도 더 큰 문제는 관리자들이 이 문제에 관심을 갖도록 하는 방법일 것입니다. 저는 돈과 생산 계획 달성 + 기업 이미지를 통해 조치 실행의 필요성을 전달하려고 노력합니다: 어떠한 부상이라도 작업장에서 근로자의 부재를 의미하며, 이는 계획 미달성 위험, 초과 근무 비용, 인력 검색 및 채용을 수반합니다. + 소셜 미디어 및 근로자 거주지에서의 부정적인 여론. 마을의 인력 부족을 고려할 때 이는 치명적입니다.
결과적으로, 추가 PPE(개인보호장비)를 지급하고, 도구를 구매하는 등 시정 조치를 실행하는 것이 회사 입장에서는 더 저렴합니다.
이것은 "기본" 원인인가요 "근본" 원인인가요?)
진짜 원인입니다!)
미세 부상과 산업 재해를 같은 방식으로 조사하십니까?
거의 같습니다. 모든 것은 사고에 따라 다릅니다, 때로는 원인이 처음부터 명확하고 표면에 드러나 있을 수 있습니다. 이런 경우에는 큰 위원회를 소집하고 세부 사항까지 깊이 파고들 이유가 없습니다.
재해가 발생한 부서의 관리자도 직접 참여시키십니까?
무엇에 참여시키는지 이해가 안 되는데요? 조사에 참여시키는 것이라면 예, 결과에 따른 조치 실행에 참여시키는 것이라면 - 단연코 예입니다.
알려주세요, 팀으로 작업할 때 모든 종류의 안전을 고려하십니까?
모든 종류를 고려하려고 노력합니다. 회사 내에 높은 안전 요구 사항이 있습니다. 생물 안전이라는 별도의 분야가 있습니다.
시간이 지나면서 미세한 부상이 부상으로 발전한 경우가 있었습니까?
없었습니다. 합의에 따라, 타박상(또는 기타 작은 부상)의 경우 본인이 의료 기관에 가면 산업 재해로 등록합니다.
피해자가 십장이나 관리자의 지시 없이 어떤 장소로 향했다가 이후 높은 곳에서 떨어져 사망한 그런 사고가 있었습니다. 아무도 그를 그곳으로 보내지 않았으며, 그가 그곳에 들어가 사고가 발생한 것은 기술적 휴식 후 말 그대로 불과 몇 분 동안의 기간이었습니다. 이것은 산업재해입니까?
높이와는 관련이 없지만 비슷한 사례가 있었습니다. 한 작업자가 장비를 분해하고 안으로 기어 들어갔는데, 그 이유는 불분명하며 그의 업무와 전혀 관련이 없었습니다. 그것은 업무와 관련된 사고로 조사되었습니다. 모든 국가 기관의 참여가 있었습니다.
우리 생산 현장에는 많은 비디오 감시 카메라가 설치되어 있으며, 이는 사건을 조사하는 데 큰 도움이 됩니다 (90%의 경우 사건의 녹화본이 있습니다)
5번의 '왜' 기법으로 분석할 때 논리의 오류를 자주 발견하십니까? 그리고 이에 어떻게 대처하십니까?
자주 발견하지는 않습니다. 저는 분석에 합리적으로 접근하려고 노력하며 동료들에게도 이를 가르치고 있습니다. 만약 두 번째나 세 번째 '왜'에서 진짜 원인이 명확해진다면, 단지 질문을 5번 해야 한다는 이유만으로 내용을 꾸며내어 다섯 번째까지 갈 필요는 없습니다.
모든 직원이 "긴급 속보"에 접근할 수 있습니까? 만약 그렇다면 어떤 방식으로 접근이 보장됩니까?
긴급 속보에 대한 접근 권한은 관리자들에게 있습니다. 근로자들에게는 작업장의 5분 조회 시간과 관리자들을 통해 정보를 전달합니다.
조사 결과와 사고 발생 자체가 다른 안전 문화 발달 도구의 구현에 적용됩니까?
네, 적용됩니다. 예를 들어 추가 개인보호구(PPE)를 들 수 있습니다. 추락 위험이 확인된 후 고소 작업 시 이동식 사다리(계단) 구입. 각 부서에서 안전에 관한 애니메이션 비디오 제작.
기업의 모든 관리자가 이러한 조사 도구를 사용할 필요성을 이해하고 있습니까? 형식적인 조사를 배제하기 위해 형식적인 접근 방식에 어떻게 대처하십니까?
라인 관리자와는 어려울 때가 있습니다. 형식적인 접근 방식을 배제하기 위해 산업 안전 보건 전문가가 주도적인 역할을 합니다.
현장의 산업 보건 및 안전 전문가와 상호 작용하는 도구 및 방법은 무엇입니까? 온라인 및 오프라인 회의는 얼마나 자주 열립니까? 현장 직원의 동기를 어떻게 부여하십니까? 지역의 산업 보건 및 안전 전문가 수준을 어떻게 평가하십니까?
지역에는 현장에서 실무를 보장하는 부서장들이 있습니다. 전체 회의는 매주 온라인으로 개최합니다. 실무적인 과제와 관련하여 하루에도 여러 번 전화로 통화할 수 있습니다. 물리적으로는 매월 각 지역을 방문합니다. 저는 전문가들을 개발하고 교육하기 위해 노력하고 있습니다. 당사에는 전문적인 온라인 시스템이 연결되어 있으며, 이 시스템에서 직원들에게 전문 교육 프로그램과 관리 기술 개발을 위한 프로그램을 모두 할당합니다. 회사에는 물질적 및 비물질적 동기 부여 도구가 마련되어 있습니다. 직원은 승진할 수 있으며, 이미 여러 전문가가 지역의 산업 보건 및 안전, 그리고 환경 보호 부서의 책임자로 승진했습니다.
농업 분야의 사망 및 중상 산업재해에 대한 분석이 있습니까?
업계 전체에 대한 분석은 없습니다. 기업들은 그러한 정보를 공유할 준비가 되어 있지 않습니다. 게다가 업계의 안전 문화 수준은 기업마다 현저하게 다릅니다.
귀하는 조사에 투입되는 자원의 정도에 따라 사건의 순위를 매기십니까, 아니면 모든 사건에 동일한 자원을 할당하십니까?
순위를 매깁니다. 하지만 구조와 각 분야에 대한 전문가 배정을 고려할 때 아직 자원 부족 문제에 직면한 적은 없습니다. 필요한 경우 제가 직접 참여하여 조사를 수행합니다.
빨간색 및 주황색 위험에 어떻게 대처하십니까?
가능한 경우 위험을 줄입니다. 불가능한 경우 위험을 감수하고 추가 교육 및 브리핑을 실시하며 해당 구역에 대한 통제를 강화합니다. 숙련된 직원을 업무에 투입합니다.
인적 오류의 원인을 어떻게 평가하십니까 (사람이 실수하여 부상을 입었다고 결론지으며 조사를 마무리하고 싶은 마음이 항상 크지만, 그 실수 뒤에는 항상 여러 원인이 있습니다)?
보고서에는 가능한 한 행동의 동기(서두름, 프로세스에 대한 무지, 관리자의 지시, 의도적인 위반 등)를 설명합니다. 그런 다음 이러한 동기의 원인을 해결하기 위해 노력합니다.
사고 조사의 의뢰자(시정 조치를 감독하고 이를 위한 자원을 할당할 사람)를 어떻게 결정하십니까?
보고서는 위원회에서 서명합니다. 그 안에 기한과 책임자를 명시합니다.
결과에 따라 책임자는 산업 안전 보건 전문가에게 보고합니다.
조사가 복잡한 경우 상태 회의를 예약하고 조치 실행 과정을 모니터링합니다.
귀하의 농업 지주 회사에서 산업 안전 보건 문제 및 안전 문화에 대한 근로자의 참여도를 어떻게 평가하십니까?
솔직히 말해서 큰 마이너스가 있는 4 또는 큰 플러스가 있는 3입니다. 문화는 부서에 따라 조금 다를 것입니다. 예를 들어, 현대적인 장비가 있고 더 젊은 직원과 가장 중요한 젊은 관리자가 있는 공장에서는 문화 수준이 더 높습니다. 관리자들은 안전에 많은 주의를 기울입니다. 작물 생산 및 운송 부문에서 문화를 주입하는 것은 더 어려운데, 그곳에서는 "소련식 사고방식"을 가진 사람들이 안전 요구 사항과 사실상 모든 변화를 받아들이는 것을 더 어려워합니다. 우리는 전문 기술 경연 대회와 실용적인 훈련을 통해 그들을 참여시킵니다.
미세 부상에 대한 조사 결과를 직원들에게 어떻게 전달하십니까? 그리고 두 번째 질문입니다. 직원에서 직원으로의 방식을 사용하십니까? (예를 들어, 미세 부상을 입은 직원이 다음 작업장 5분 회의에서 동료들 앞에 서서 어떻게 그런 일이 일어났는지 이야기하는 것)
우리는 작업장의 5분 회의와 관리자를 통해 정보를 전달합니다. 필요에 따라 저는 직원들과 대화를 나눕니다. 감독관실에 그들을 모으고, 사고 동영상(그들의 작업에 관한 것)을 보여주며, 무엇이 잘못되었는지 그리고 원래 어떻게 작업이 올바르게 수행되었어야 하는지 이야기하도록 요청합니다.
직원들의 제안은 어떤 방식으로 접수됩니까? 피드백 상자, 이메일, 개인적인 요청입니까?
생산 현장에는 피드백 상자가 설치되어 있으며, 정보 게시판에는 "주머니"가 있습니다. 그리고 제가 말씀드렸듯이, 다음 달에는 챗봇에 산업 안전 보건 섹션을 출범할 예정이며, 그 안에는 직원들의 제안을 제출하기 위한 섹션이 포함될 것입니다.
근로자의 몇 퍼센트가 노동조합원입니까?
약 50%
산업 안전 보건에 관한 국가 문서 초안 논의에 참여하십니까?
산업 안전 보건에 대해서는 참여하지 않습니다. 최근에 이 문제를 제기했습니다. 답변으로는, 포털에서 문서 발행을 주시하고 거기에 의견을 작성하라는 것이었습니다(이는 채택 전 공개 평가를 위해 문서가 업로드되는 국가 포털을 의미합니다). 환경 보호 분야와 관련하여 농업부는 정기적으로 규범 문서의 텍스트를 보내 의견과 제안을 요청합니다.
최고 경영진의 지원 수준은 어느 정도입니까? 업무 외 부상 - 은폐 - 미세 부상 - 실제 사고라는 시스템을 깨는 것이 쉬웠습니까? 귀하께서는 일반 직원, 일선 관리자 및 최고 경영진의 인식 수준을 구체적으로 어떻게 바꾸셨습니까?
현재 지원 수준은 높습니다. 사고와 관련하여, 모든 것을 법에 따라 기록하면 위험이 줄어든다고 설명했습니다. 근로자가 부상을 입었는데 고용주가 이를 은폐했다는 근로자들의 몇 가지 불만이 도움이 된 경우도 있었습니다. 이 입장은 근로자가 우리에게 많은 금액을 요구했지만 우리가 조사에 대한 모든 문서를 가지고 있어서 결국 그가 재판에서 패소한 유사한 불만에 의해 강화되었습니다.
미세 부상의 경우, 가장 빈번한 원인을 제거한 후 현장의 다운타임이 감소하여 결과적으로 생산성이 향상되었습니다.