HSE分野における事故調査：目的、課題、手法
現代のHSE（労働安全衛生）文化は、リスクアセスメントや行動監査といったプロアクティブなツールに重点を置いています。しかし、すでに発生したインシデントに対するリアクティブな対応は、重大な労働災害を防ぐための極めて重要な障壁であり続けています。公式の統計は実際の状況を反映していないことが多く、膨大な数の微小な負傷（マイクロトラウマ）が隠されています。本ウェビナーでは、アグロプロムコンプレクタツィヤ・グループのHSE部門責任者であるヴャチェスラフ・パチン氏が、大手農業ホールディングスが事故調査へのアプローチをどのように変革し、犯人探しからシステム障害の特定へと焦点を移したかについて詳しく解説します。
微小な負傷の記録からシステム的な解決策へ
社内の変革の基盤となったのは、軽微なインシデントを隠蔽し、「日常的な怪我」として処理することをやめたことでした。講演者は、微小な負傷を含むすべての事故を調査しなければならないと強調しています。これにより、重大な結果を招く前に、その前提条件に対処することが可能になります。危険性を優先順位付けするため、同社は独自にファイン・キニー法によるリスクアセスメントを導入しました。これにより、HSE部門の専門家は生産プロセスや設備の技術的側面に深く入り込むことができました。
講演の重要なテーマは、調査とはシステム上の原因を探り、技術的プロセスを改善するためのチームプロセスであり、処罰のためのツールではないということです。このアプローチをとって初めて、生産現場のスタッフやエンジニアリング部門がHSEの専門家とオープンに協力し始めます。
根本原因を特定するための実践的ツール
ヴャチェスラフ・パチン氏は、3つの分析ツールを順次適用し、論理的な調査の連鎖を構築する方法を実例を交えて示します。プロセスは仮説を立てることからではなく、事実の収集から始まります。
- 5W1H法： インシデントの状況を可能な限り正確に記述するため、最初の段階で使用されます。「何を？どこで？いつ？誰が？なぜ？どのように？」という質問に答えることで、ワーキンググループは曖昧な表現を排除します。講演者は次のような例を挙げています。詳細な聞き取り調査により、コンベアの雑役作業員が切り傷を負う一方で、食肉の骨抜き作業員が安全に作業できている理由が明らかになりました。骨抜き作業員は刺し傷を防ぐチェーンメイルのエプロンと手袋で保護されていましたが、雑役作業員は普通の綿の手袋を使用していたのです。隣接する作業エリアで切り傷を防ぐケブラー製手袋を導入したことで、問題は完全に解決しました。
- 4M分析（特性要因図）： 収集した事実は、人（Man）、機械・設備（Machine）、方法・手順（Method）、材料（Material）の4つの方向に分類されます。この段階で、職長、エンジニア、セキュリティ部門を含むワーキンググループは、可能性の低い選択肢であっても排除することなく、事故の考えられるすべての原因を洗い出します。
- 「なぜなぜ分析（5つのなぜ）」： 危険な状況を生み出した根本的なシステム障害を突き止めるため、前の段階で特定された最も可能性の高い原因に適用されます。
対策の水平展開における失敗
根本原因を見つけ、エンジニアリングによる解決策を策定することは、仕事の半分にすぎません。講演では、衛生検査室の濡れた床で従業員が転倒した事例が詳しく取り上げられています。調査は適切に行われ、ワーキンググループは人間工学的な問題を特定し、段差を長くして階段の構造を変更しました。しかし数ヶ月後、別の工場で同様のインシデントが発生しました。
この例は、水平的な情報共有の極めて重要な必要性を明確に示しています。是正措置は、社内のすべての類似したエリアや部門に拡大適用されなければならず、得られた教訓に関する情報は、隣接する生産部門の管理者に迅速に伝達されなければなりません。
本ウェビナーで学べること：
- 微小な負傷の記録に対する形式的なアプローチを克服し、重大な事故を防ぐためのツールにする方法
- 最大限の効果を得るために、5W1H法、4M分析、「なぜなぜ分析」をどのような順序で適用すべきか
- ワーキンググループを適切に編成し、エンジニアリングおよび技術スタッフを調査プロセスに巻き込む方法
- 局所的な是正措置がインシデントの再発を防げないことが多い理由と、工場間で経験を共有するシステムを構築する方法
- 隣接する作業員の特定の作業に合わせて作業服を適合させることが、コンベアでの負傷率をどのように低下させるか
コメント 21
米国海軍の方式を選ぶ前に、どのリスク評価手法を試されましたか？
マトリックス手法を試しました。しかし、リスクのより明確な段階付けのためにファイン・キニーへ移行しました。これにより、最もクリティカルなものを最初に処理できるようになりました。
従業員に対して、職場だけでなく日常生活においても安全要件を遵守するよう強調していますか？
研修を実施する際や啓発資料の中で、この点を強調しています。例えば、冬季の安全運転に関する動画や、冬の移動方法、暑い時期の対策などのパンフレットを作成しましたが、その中でルールを生産/日常生活に分けませんでした。これらは人間に対する一般的な安全ルールでした。
貴方の事故調査の方法論によれば、従業員が職場で負傷した場合、誰に責任があるのでしょうか？
私たちは原因に詳細に取り組みます。調査の過程で、従業員と管理者の両方の誤った行動が明らかになる可能性があります。先ほども言ったように、私たちは犯人を探しているわけではありません。プロセス、設備、方法論におけるギャップを探しています。真の原因は通常そこにあります。
事故調査の方法論は、発生した事象に対する影響の観点から、労働安全衛生専門家の行動の評価を規定していますか？
どのような形式の評価を意図されていたのかはわかりません。専門家の行動は、労働安全衛生の組織的要件の履行（導入研修の実施、教育文書の作成、労働条件の特別評価やリスクマップの周知）、および管理機能（部門で実施された監査）の観点から評価されると言うことはできます
企業の構造と労働安全衛生部門の構造について教えてください。従業員数、独立した部門の数、労働安全衛生の専門家の数はどれくらいですか？業務負荷はどの程度ですか？
従業員の総数は1万1千人です。4つの地域に部門があります。部門の総人数は30人です（労働安全衛生および消防安全、環境保護、産業安全の分野）。専門家の業務負荷は高いです。追加の困難は、事業の高度な多様化（作物栽培、畜産、加工）と、地域への専門家の誘致に関連しています。肯定的な点として、管理者との対話が確立されており、必要に応じて十分な理由があれば人員を拡大できると言えます。
企業の従業員に対する第三者からの攻撃が発生した場合、その事故は業務に関連しているとみなされますか？
私たちは間違いなく調査しますが、関連付けるかどうかは状況に応じて明らかになります。
微小な怪我の収集はどのように行われていますか？
企業内の医療センターを通じてです。
事故の根本原因と是正措置の計画について、どのように従業員に周知していますか？インシデントの再発防止に向けた措置を実施するための人員と資金は常に確保されていますか？
現場での5分間ミーティングや管理者を通じて情報を提供しています。人員と資金は今のところ足りています。ここで問題になるのは、おそらく、どうやって管理者にこれに関心を持たせるかということでしょう。私は、お金と生産計画の達成、そして企業のイメージを通じて、措置を実施する必要性を伝えるようにしています。つまり、いかなる怪我も従業員の職場からの不在を意味し、それが計画の未達成のリスク、時間外労働のコスト、人材の検索と採用をもたらすということです。 + ソーシャルメディアや従業員の居住地での否定的な意見。村での人材不足を考慮すると、これは致命的です。
結果として、追加のPPE（個人用保護具）を支給したり、工具を購入したりするなど、是正措置を実施する方が企業にとっては安上がりなのです。
これは「基本的」原因ですか「根本」原因ですか？）
真の原因です！）
微小な負傷と労働災害を同じように調査していますか？
ほぼ同じです。すべては事象によります、最初から原因が明確で、表面化していることもあります。そのような場合、大規模な委員会を集めて詳細に深入りする意味はありません。
災害が発生した部門の管理者も直接関与させますか？
よくわかりませんが、何に関与させるのですか？調査に対してであれば「はい」、結果に基づく対策の実行に対してであれば - 間違いなく「はい」です。
教えてください、チームで作業する際、すべての種類の安全を考慮していますか？
すべての種類を考慮するように努めています。社内には高い安全要件があります。バイオセーフティという独立した分野があります。
時間の経過とともに微小な怪我が怪我に発展したケースはありましたか？
ありませんでした。合意により、打撲（またはその他の小さな怪我）の場合に本人が医療機関に行った場合、労働災害として登録します。
被害者が職長や管理者の指示ではなくある場所に向かい、その後高所から転落して死亡したという、そのような事故がありました。誰も彼をそこに送っていません。彼がそこに入って事故が起きたのは、技術的な休憩の後の文字通りほんの数分の期間でした。これは労働災害でしょうか？
高所とは関係ありませんが、似たような事例がありました。ある作業員が機器を分解して中に潜り込みましたが、理由は不明であり、彼の業務とは全く関係ありませんでした。それは業務に関連する事故として調査されました。すべての国家機関の関与がありました。
私たちの生産現場には多くのビデオ監視カメラが設置されており、これはインシデントの調査に非常に役立ちます（90%のケースでインシデントの録画があります）
「なぜなぜ分析（5 Whys）」による分析で、論理の破綻に気づくことはよくありますか？また、それにどのように対処していますか？
頻繁ではありません。私は分析に合理的にアプローチするよう努めており、同僚にもそう教えています。真の原因が2番目や3番目の「なぜ」で明らかになった場合、ただ5回質問しなければならないという理由だけで、作り話をして5番目まで進む必要はありません。
すべての従業員は"安全速報"にアクセスできますか？もしそうなら、それはどのように提供されていますか？
管理者には安全速報へのアクセス権があります。作業員には、現場での5分間ミーティングや管理者を通じて情報を伝えています。
調査の結果やインシデントの発生自体は、他の安全文化構築ツールの導入に活用されていますか？
はい、活用されています。例として、追加の個人用保護具（PPE）を挙げることができます。墜落リスクが特定された後の、高所作業用の移動式はしご（タラップ）の購入。各部門での安全に関するアニメーション動画の作成などです。
企業のすべての管理職は、このような調査ツールを使用する必要性を理解していますか。形だけの調査を排除するために、形式的なアプローチにどのように対処していますか？
ラインマネージャーとの調整が難しい場合があります。形式的なアプローチを排除するために、労働安全衛生の専門家が主導的な役割を果たしています。
現場の労働安全衛生の専門家とのやり取りのツールや方法はどのようなものですか？オンラインとオフラインの会議の頻度はどのくらいですか？現場の従業員のモチベーションをどのように高めていますか？各地域の労働安全衛生の専門家のレベルをどのように評価していますか？
各地域には、現場での実務を確保する部門長がいます。全体会議は毎週オンラインで行っています。実務的な課題については、1日に複数回電話で話し合うこともあります。物理的には毎月各地域を訪問しています。私は専門家の育成と教育に努めています。当社には専用のオンラインシステムが導入されており、このシステムで従業員に専門的なトレーニングプログラムと管理スキルの開発を目的としたプログラムの両方を割り当てています。会社では、物質的および非物質的なモチベーションを高めるためのツールが提供されています。従業員は昇進することができ、すでに多くの専門家が各地域の労働安全衛生および環境保護部門の責任者に昇進しています。
農業における死亡および重傷事故の分析はありますか？
業界全体に関するものはありません。企業はそのような情報を共有する準備ができていません。さらに、業界における安全文化のレベルは企業によって著しく異なります。
調査に割り当てられるリソースの程度によってインシデントをランク付けしていますか、それともすべてのインシデントに同じリソースを割り当てていますか？
ランク付けしています。しかし、構造と専門家の各分野への配置を考慮すると、これまでリソース不足の問題に直面したことはありません。必要に応じて、私自身が参加して調査を実施します。
赤とオレンジのリスクにはどのように対処しますか？
可能な場合は、リスクを軽減します。不可能な場合は、リスクを受け入れ、追加のトレーニングや説明会を実施し、エリアに対する監視を強化します。経験豊富な従業員を業務に割り当てます。
ヒューマンエラーの発生原因をどのように評価しますか（人がミスをして怪我をしたと結論づけて調査を終わらせたくなりますが、そのミスの背後には常に複数の原因があります）？
報告書では、可能であれば行動の動機（焦り、プロセスの無知、管理者の指示、意図的な違反など）を記述します。その後、これらの動機の原因に対処します。
事故調査の依頼者（是正措置を監督し、そのためのリソースを割り当てる人）をどのように特定しますか？
報告書は委員会で署名します。その中に期限と責任者を記載します。
その結果に基づいて、責任者は労働安全衛生の専門家に報告します。
調査が複雑な場合は、ステータス会議を予定し、対策の実行プロセスを監視します。
貴社の農業ホールディングスにおける、労働安全衛生の問題と安全文化に対する従業員の参加度をどのように評価しますか？
正直なところ、大きなマイナスがついた4、または大きなプラスがついた3です。文化は部門によって少し異なります。例えば、近代的な設備があり、より若い従業員や、何よりも若い管理職がいる工場では、文化のレベルが高くなります。管理職は安全に細心の注意を払っています。作物生産や輸送の分野に文化を浸透させることはより困難です。そこでは「ソ連の気質」を持つ人々が安全要件や、そもそもあらゆる変化を受け入れることをより困難に感じています。私たちは、専門技能コンテストや実践的な訓練を通じて彼らを巻き込んでいます。
微小外傷の調査結果をどのように従業員に伝えていますか？そして2つ目の質問ですが、従業員から従業員へのアプローチを使用していますか？（例えば、微小外傷を負った従業員が、次の職場の5分間ミーティングで同僚の前に立ち、どのようにそれが起こったかを話すなど）
職場の5分間ミーティングや管理者を通じて情報を伝えています。必要に応じて、私は従業員と話し合いを行います。職長室に集め、事故の動画（彼らの作業に関するもの）を見せ、何が間違っていたのか、そして本来どのように作業が行われるべきだったのかを話すように求めます。
従業員からの提案はどのような方法で受け付けていますか？フィードバックボックス、メール、直接の申し出ですか？
生産現場にはフィードバックボックスが設置されており、情報掲示板には"ポケット"があります。そして以前言ったように、来月にはチャットボットに労働安全衛生のセクションを立ち上げ、その中に従業員からの提案を提出するためのセクションを設ける予定です。
労働者の何パーセントが労働組合の組合員ですか？
約50%
労働安全衛生に関する国家文書の草案の議論に参加していますか？
労働安全衛生については参加していません。最近、この問題を提起しました。回答として、「ポータルでの文書の公開をフォローし、そこでコメントを書いてください」とのことでした（採用前に公的評価のために文書がアップロードされる国家ポータルのことです）。環境保護の分野では、農業省が定期的に規範文書のテキストを送り、コメントや提案を求めてきます。
上層部からのサポートのレベルはどの程度ですか？ 業務外の負傷 - 隠蔽 - 微小な負傷 - 実際の事故というシステムを打破するのは簡単でしたか？ 一般従業員、現場管理職、および上層部の意識レベルを、あなたは具体的にどのように変えましたか？
現在、サポートのレベルは高いです。 事故に関しては、法律に従ってすべてを記録した方がリスクが少ないと説明しました。 労働者が負傷したのに雇用主がそれを隠蔽したという労働者からのいくつかの苦情が役に立ったこともあります。 この立場は、労働者が私たちに多額の金銭を要求したものの、私たちには調査に関するすべての文書があり、最終的に彼が裁判で敗訴したという同様の苦情によって強化されました。
微小な負傷の場合、最も頻繁な原因を取り除いた後、現場でのダウンタイムが減少し、その結果、生産性が向上しました。