HSE分野における事故調査：目的、課題、手法
現代のHSE（労働安全衛生）文化は、リスクアセスメントや行動監査といったプロアクティブなツールに重点を置いています。しかし、すでに発生したインシデントに対するリアクティブな対応は、重大な労働災害を防ぐための極めて重要な障壁であり続けています。公式の統計は実際の状況を反映していないことが多く、膨大な数の微小な負傷（マイクロトラウマ）が隠されています。本ウェビナーでは、アグロプロムコンプレクタツィヤ・グループのHSE部門責任者であるヴャチェスラフ・パチン氏が、大手農業ホールディングスが事故調査へのアプローチをどのように変革し、犯人探しからシステム障害の特定へと焦点を移したかについて詳しく解説します。
微小な負傷の記録からシステム的な解決策へ
社内の変革の基盤となったのは、軽微なインシデントを隠蔽し、「日常的な怪我」として処理することをやめたことでした。講演者は、微小な負傷を含むすべての事故を調査しなければならないと強調しています。これにより、重大な結果を招く前に、その前提条件に対処することが可能になります。危険性を優先順位付けするため、同社は独自にファイン・キニー法によるリスクアセスメントを導入しました。これにより、HSE部門の専門家は生産プロセスや設備の技術的側面に深く入り込むことができました。
講演の重要なテーマは、調査とはシステム上の原因を探り、技術的プロセスを改善するためのチームプロセスであり、処罰のためのツールではないということです。このアプローチをとって初めて、生産現場のスタッフやエンジニアリング部門がHSEの専門家とオープンに協力し始めます。
根本原因を特定するための実践的ツール
ヴャチェスラフ・パチン氏は、3つの分析ツールを順次適用し、論理的な調査の連鎖を構築する方法を実例を交えて示します。プロセスは仮説を立てることからではなく、事実の収集から始まります。
- 5W1H法： インシデントの状況を可能な限り正確に記述するため、最初の段階で使用されます。「何を？どこで？いつ？誰が？なぜ？どのように？」という質問に答えることで、ワーキンググループは曖昧な表現を排除します。講演者は次のような例を挙げています。詳細な聞き取り調査により、コンベアの雑役作業員が切り傷を負う一方で、食肉の骨抜き作業員が安全に作業できている理由が明らかになりました。骨抜き作業員は刺し傷を防ぐチェーンメイルのエプロンと手袋で保護されていましたが、雑役作業員は普通の綿の手袋を使用していたのです。隣接する作業エリアで切り傷を防ぐケブラー製手袋を導入したことで、問題は完全に解決しました。
- 4M分析（特性要因図）： 収集した事実は、人（Man）、機械・設備（Machine）、方法・手順（Method）、材料（Material）の4つの方向に分類されます。この段階で、職長、エンジニア、セキュリティ部門を含むワーキンググループは、可能性の低い選択肢であっても排除することなく、事故の考えられるすべての原因を洗い出します。
- 「なぜなぜ分析（5つのなぜ）」： 危険な状況を生み出した根本的なシステム障害を突き止めるため、前の段階で特定された最も可能性の高い原因に適用されます。
対策の水平展開における失敗
根本原因を見つけ、エンジニアリングによる解決策を策定することは、仕事の半分にすぎません。講演では、衛生検査室の濡れた床で従業員が転倒した事例が詳しく取り上げられています。調査は適切に行われ、ワーキンググループは人間工学的な問題を特定し、段差を長くして階段の構造を変更しました。しかし数ヶ月後、別の工場で同様のインシデントが発生しました。
この例は、水平的な情報共有の極めて重要な必要性を明確に示しています。是正措置は、社内のすべての類似したエリアや部門に拡大適用されなければならず、得られた教訓に関する情報は、隣接する生産部門の管理者に迅速に伝達されなければなりません。
本ウェビナーで学べること：
- 微小な負傷の記録に対する形式的なアプローチを克服し、重大な事故を防ぐためのツールにする方法
- 最大限の効果を得るために、5W1H法、4M分析、「なぜなぜ分析」をどのような順序で適用すべきか
- ワーキンググループを適切に編成し、エンジニアリングおよび技術スタッフを調査プロセスに巻き込む方法
- 局所的な是正措置がインシデントの再発を防げないことが多い理由と、工場間で経験を共有するシステムを構築する方法
- 隣接する作業員の特定の作業に合わせて作業服を適合させることが、コンベアでの負傷率をどのように低下させるか
コメント 21
KPIは？LTIFRとの関連は？
関連はありません。KPIはOHSプロジェクトに基づいています。
OHS代表者制度は？
まだありません。次のステップ：安全委員会の設立。
トップマネジメントの支援レベルは？
現在は高いです。法令に従って文書化することでリスクが軽減されることを説明しました。微小事故の一般的な原因を排除した後、生産性が向上しました。
組合員の割合は？
約50%
政府のOHSプロジェクトの議論に参加していますか？
OHSでは参加していません。環境問題では省庁がコメント用に規範文書を送ってきます。
微小事故の結果をどう伝えますか？
5分間ブリーフィングで。必要に応じてビデオで。
提案をどう受け付けますか？
フィードバックボックス、情報掲示板。近日中にOHSチャットボット。
調査責任者をどう決定しますか？
報告書は期限と責任者を伴い委員会形式で署名されます。
従業員のエンゲージメントをどう評価しますか？
3+から4-の間。近代的な工場ではより高い。「古い世代」には難しい — コンテストと実践的演習で巻き込みます。
赤とオレンジのリスクをどう管理しますか？
可能な場合は低減します。そうでなければ研修、指示書、強化された管理で受け入れます。
人的エラーの原因をどう評価しますか？
動機を記述し（急ぎ、無知、上司の指示、意図的な違反）、その動機の原因に取り組みます。
農業での死亡事故分析は？
業界レベルではありません。企業はこのデータを共有しません。
調査リソースでインシデントを分類しますか？
はい。現時点でリソースの問題はありません。
現場のOHS専門家との連携は？
地域マネージャー。毎週のオンライン会議。毎月の視察。オンライン研修システム。モチベーション。キャリア機会。
調査結果は他のツールに活用されますか？
はい。例：追加PPE、ポータブルはしご、安全アニメーション動画。
調査の形式主義にどう対抗しますか？
OHS専門家が主導的役割を担います。
5回のなぜで論理的エラーは頻繁ですか？
頻繁ではありません。2回目や3回目で原因が明確なら、無理に続ける必要はありません。
全員が「フラッシュアラート」にアクセスできますか？
監督者が。作業者は5分間ブリーフィングで。
指示なしで行って高所から落ちた人がいます。
同様のケースがありました。全当局による完全な調査。ビデオ監視が90%のケースで役立ちます。
すべての種類の安全を考慮しますか？
すべて努力しています。バイオセキュリティの別部門があります。
微小事故が負傷に発展しましたか？
いいえ。打撲での受診は労災として分類されます。
微小事故と事故を同じように調査しますか？
ほぼ同様です。原因が明らかな場合もあります。
現場監督者を関与させますか？
調査には — はい。実施には — もちろん。
これは「基本的」原因ですか「根本」原因ですか？）
真の原因です！）
原因と是正計画をどう伝えますか？
5分間ブリーフィングと監督者を通じて。各負傷は欠勤、計画未達リスク、コストを意味します。是正措置を適用する方が安価です。
第三者による暴行は労災になりますか？
調査します。分類は状況に依存します。
微小事故はどう収集しますか？
医務室を通じて。
会社とOHS部門の構造は？
従業員11,000人。4地域。OHS30名。高負荷。多角化（農業、畜産、加工）。経営陣との対話は確立済み。
調査方法論にはOHS専門家の評価が含まれますか？
アクションは要件への適合性と管理機能の観点から評価されます。
事故の場合、誰の責任ですか？
原因に取り組みます。犯人ではなく、プロセスのギャップを探します。
日常生活の安全にも注意を払っていますか？
はい。冬の安全運転動画、散歩のヒント、暑さでの行動 — 仕事と生活を分けない一般的なルール。
米海軍方式の前にどのようなリスク評価方法を使用していましたか？
マトリクス。その後、より正確な段階分けのためにFine-Kinney。