Lorsqu'un incident survient sur le lieu de travail, il est important de ne pas se contenter d'en éliminer les conséquences, mais de comprendre pourquoi il s'est produit.
C'est la seule façon d'éviter qu'il ne se reproduise.
L'un des outils les plus efficaces pour y parvenir est la méthode des « 5 Pourquoi », développée dans les années 1930 par le Japonais Sakichi Toyoda, fondateur de l'entreprise Toyota.
🔍 En quoi consiste la méthode
La méthode repose sur un principe simple : pour remonter à la cause profonde, il faut poser plusieurs fois la question « Pourquoi ? ».
En général, cinq étapes suffisent pour s'éloigner des facteurs superficiels et découvrir la véritable cause.
📉 Sur le schéma, cela se présente ainsi :
Problème → Pourquoi ? → Pourquoi ? → Pourquoi ? → Pourquoi ? → Cause véritable
L'objectif principal n'est pas de trouver un coupable, mais de déterminer quel processus ou système a défailli.
⚙️ Comment l'appliquer
📘 Exemple
Problème : arrêt de l'équipement.
Pourquoi ? Le fusible a sauté.
Pourquoi a-t-il sauté ? Le moteur a été en surcharge.
Pourquoi a-t-il été en surcharge ? Le mécanisme d'alimentation se bloque.
Pourquoi se bloque-t-il ? Il n'y a pas de lubrification.
Pourquoi n'y a-t-il pas de lubrification ? La vérification du niveau de lubrifiant n'est pas prévue dans la procédure.
✅ Cause profonde : absence de vérification réglementaire de l'équipement.
Mesure corrective : ajouter un point de lubrification au plan de maintenance, désigner un responsable et fixer des délais.
📍 Règle principale :
Demandez « pourquoi ? » jusqu'à ce qu'il soit clair que la cause identifiée est véritablement la cause profonde.
💡 Pourquoi c'est important
Aide à identifier les véritables causes, et non les facteurs superficiels.
Favorise une approche systémique de la sécurité HSE.
Rend les mesures correctives réfléchies et efficaces.
Améliore la fiabilité et la culture HSE sur le lieu de travail.