Metoda „5 dlaczego”: proste narzędzie do szukania przyczyn źródłowych zdarzeń

Kiedy dochodzi do zdarzenia w zakładzie pracy, ważne jest nie tylko usunięcie jego skutków, ale zrozumienie, dlaczego do niego doszło.

Tylko w ten sposób można zapobiec jego ponownemu wystąpieniu.

Jednym z najskuteczniejszych narzędzi do tego celu jest metoda „5 dlaczego”, opracowana w latach 30. XX wieku przez Japończyka Sakichiego Toyodę, założyciela firmy Toyota.

🔍 Na czym polega metoda

Metoda opiera się na prostej zasadzie: aby dotrzeć do przyczyny źródłowej, należy kilkakrotnie zadać pytanie „Dlaczego?”.

Zazwyczaj wystarczy pięć kroków, aby odejść od powierzchownych czynników i dostrzec prawdziwą przyczynę.

📉 Na schemacie wygląda to następująco:

Problem → Dlaczego? → Dlaczego? → Dlaczego? → Dlaczego? → Prawdziwa przyczyna

Głównym celem nie jest znalezienie winnego, ale określenie, jaki proces lub system zawiódł.

⚙️ Jak stosować

• Sformułuj problem: Co się stało? Gdzie i kiedy?
• Zadaj pierwsze „Dlaczego?”: Dlaczego to się stało?
• Kontynuuj zadawanie pytania „Dlaczego?”, aż znajdziesz źródło problemu: Nie zatrzymuj się, dopóki odpowiedź nie stanie się oczywista, a usunięcie przyczyny nie wykluczy powtórzenia się sytuacji.
• Określ działania korygujące: Jakie działania pomogą wyeliminować przyczynę pierwotną i zapobiec ponownemu wystąpieniu?

📘 Przykład

Problem: zatrzymanie maszyny.

Dlaczego? Zadziałał bezpiecznik.

Dlaczego zadziałał? Silnik uległ przeciążeniu.

Dlaczego uległ przeciążeniu? Zaciął się mechanizm podający.

Dlaczego się zaciął? Brak smarowania.

Dlaczego brak smarowania? Sprawdzanie poziomu smaru nie jest przewidziane w procedurze.

✅ Przyczyna źródłowa: brak procedury regularnej kontroli sprzętu.

Działanie korygujące: dodanie punktu smarowania do planu konserwacji, wyznaczenie osoby odpowiedzialnej i ustalenie terminów.

📍 Główna zasada:

Pytaj „dlaczego?” do momentu, aż stanie się jasne, że znaleziona przyczyna jest rzeczywiście przyczyną źródłową.

💡 Dlaczego to jest ważne

Pomaga zidentyfikować prawdziwe przyczyny, a nie powierzchowne czynniki.

Kształtuje systemowe podejście do bezpieczeństwa (HSE).

Sprawia, że działania korygujące są świadome i skuteczne.

Zwiększa niezawodność i Kulturę bezpieczeństwa w zakładzie pracy.